2025年1月23日12时40分左右，位于曾都区淅河镇双堰村的浪河系统治理工程项目5#箱涵施工现场，一名工人在进行模板拆除作业时发生一起坍塌事故，导致该工人当场死亡，直接经济损失125万元。

事故发生后，曾都区人民政府、曾都区应急管理局、曾都区水利和湖泊局、淅河镇人民政府、曾都区公安分局淅河镇派出所等单位先后派人赶到事故现场，了解事故发生情况，开展事故善后处理工作。

1月25日，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，曾都区人民政府成立了曾都区淅河镇浪河系统治理工程“1·23”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），曾都区应急管理局牵头，曾都区政府办公室、曾都区公安分局、曾都区人民检察院、曾都区水利和湖泊局、曾都区总工会等成员单位组成，并邀请曾都区纪委监委派员参加，负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了改进工作的措施建议。

调查认定：曾都区淅河镇浪河系统治理工程“1·23”一般坍塌事故是一起因施工单位现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目编号421301202406000142，采购计划备案号421391-2024-00045，备案项目编码及备案证代码2309-421303-04-01-259617。该工程起点位于双堰村，终点位于虹桥村。综合治理河长9.5公里，治理防洪标准为10年一遇，工程等别Ⅴ等。其中清淤清障5.6公里，生态护岸（两岸合计）10.3公里，改造涉河建筑物3座，新建防汛通道3.2公里，并配套建设附属设施等。项目概算总投资1900万元，资金来源为建设单位自筹。该工程项目划分为1个单元工程（随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程），2个分部工程（1.浪河护岸工程；2.穿堤建筑物及附属建筑物工程），批准开工时间：2024年12月2日。

该工程项目建设单位为随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目建设办公室，勘察设计单位为随州市水利水电规划勘测设计院，施工单位为湖北中业天成水利水电工程有限公司，监理单位为华睿诚项目管理有限公司随州分公司，主管部门为曾都区水利和湖泊局，安全质量监管机构为曾都区水利水电工程质量安全监督站。

发生事故的箱涵为新增的5#箱涵，原为桩号K12+043处的简易拱桥（系村民自建，因年久失修存在安全隐患），不在原工程量范围内。为保障河道安全行洪和当地村民通行安全，应当地村委会要求，2025年1月14日，施工单位向建设单位提出关于桩号K12+043的危桥拆除重建的报告单，监理、设计和建设单位先后审批同意新增建设5#箱涵。1月15日，设计单位根据施工单位的报告单出具了“桩号K12+043处简易拱桥拆除后新建跨河道箱涵”设计变更单和箱涵施工图。根据设计图纸，5#箱涵长8米，宽6.9米，高3.4米，整体为钢筋混凝土结构。

（二）事故单位及相关单位情况

1.建设单位（工程发包单位）基本情况

曾都区水利和湖泊局于2024年9月18日将曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目委托淅河镇人民政府组织建设实施。淅河镇人民政府成立随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目建设办公室为建设方项目法人，项目法定代表人：陈某纯（淅河镇党委副书记），项目技术负责人：包某（淅河镇农业农村服务中心副主任）。工程项目建设办公室设立了办公室、工程管理科、财务部、安全生产科等4个科室，负责该工程项目日常管理工作。

2.设计单位基本情况

随州市水利水电规划勘测设计院成立于2001年6月8日，类型：全民所有制，法定代表人：杨某，统一社会信用代码：91421303183525693H，出资额：211万元，注册地址：随州市曾都区青年路与季梁大道交叉口西北角（尚城国际）10栋1单元1101号等14户，经营范围：承担水利行业（水库枢纽、灌溉排涝）乙级勘察设计资格范围内的业务。公司持有工程设计水利行业河道整治专业丙级《设计资质证书》（编号：A242006746）和工程设计水利行业水库枢纽和工程设计水利行业灌溉排涝专业乙级《设计资质证书》（编号：A142006749），均在有效期内。

3.施工单位（工程承包单位）基本情况

湖北中业天成水利水电工程有限公司成立于2016年1月28日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：习某明，统一社会信用代码：91420113MA4KLWRW8C，注册资本：5000万元，注册地址：武汉市洪山区珞狮南路和文荟路交叉口南湖星光时代24层4号。经营范围：水利水电工程、建筑工程、市政工程等。持有《安全生产许可证》（编号：鄂JZ安许证字[2019]031025）和《建筑业企业资质证书》（编号：D242109177，水利水电工程施工总承包贰级、市政公用等类型工程施工总承包贰级以及部分专业承包壹级），均在有效期内。公司成立了淅河镇浪河系统治理工程项目（第一批次）项目经理部，项目经理刘某萍，技术负责人张某霞，施工员余某，安全员付某财，以上人员均持有相应资质和证书。项目部临时聘用罗某超和黄某国为施工员。

4.监理单位基本情况

华睿诚项目管理有限公司随州分公司隶属华睿诚项目管理有限公司，成立于2020年12月16日，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人：乔某，统一社会信用代码：91421303MA49MLYN4H，注册地址：湖北省随州市曾都区南郊解放西路666号，经营范围：在隶属公司经营范围内从事相关业务。该公司成立淅河镇浪河系统治理工程项目（第一批次）监理部，总监理工程师陈某威，专业监理工程师（负责安全管理）李某家，均持有相应资质和证书。

华睿诚项目管理有限公司成立于2005年12月9日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李某春，统一社会信用代码：91610000779946990K，注册资本：1000万元，注册地址：陕西省西安市曲江新区雁翔路3269号旺座曲江E座29层2901号，经营范围：建设工程监理、公路工程监理、水运工程监理、水运工程监理、水利工程建设监理等。持有工程监理综合资质证书（编号：E161002778），在有效期内。

5.架模工程劳务发包情况

2024年12月12日，湖北中业天成水利水电工程有限公司临时聘用施工员罗某超和黄某国，以口头协议的方式将该工程中箱涵模板架设工作发包给个人王某军（男，65岁，曾都区何店镇浪河村一组人）。王某军邀约王某平、黄某（死者）等两人从事架模、拆模工作。

（三）合同签订情况

2024年5月24日，通过政府采购方式，采购人曾都区水利和湖泊局确认随州市水利水电规划勘测设计院为曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目勘测设计单位。2024年5月30日，双方签订了该工程勘察设计合同，合同内容：可行性研究、初步设计、招标设计、施工图设计，合同履行期限60日历天。

2024年11月22日，通过公开招投标方式确定该工程项目施工承包单位为湖北中业天成水利水电工程有限公司，中标（成交）金额189.9万元，施工工期60天。2024年11月29日，随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目建设办公室与湖北中业天成水利水电工程有限公司签订了淅河镇浪河系统治理工程项目（第一批次）施工承包合同，具体工程内容：建设4座箱涵、河道清淤、修建挡土墙、种草坪等。施工承包没有签订专门的安全生产管理协议，也没有在施工承包合同中约定各自的安全生产管理职责。

2024年12月，通过询价方式确定监理单位中标人为华睿诚项目管理公司随州分公司（华睿诚项目管理公司授权委托），随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目建设办公室与华睿诚项目管理有限公司随州分公司签订了淅河镇浪河系统治理工程项目（第一批次）监理合同。

（四）事故单位安全管理情况

湖北中业天成水利水电工程有限公司成立了安全生产委员会，设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，制定有安全生产责任制度、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案。工程项目部制定了施工组织设计，并按照要求报监理单位审批。未制定土方开挖和基坑支护工程专项施工方案，未组织开展从业人员安全教育培训和安全技术交底，无安全日志，施工日志记录不规范，未与工人签订劳动合同，未为工人购买工伤保险或者人身伤亡意外保险。

（五）事故发生经过

2025年1月23日7时30分左右，王某军、王某平、黄某三人到5#箱涵施工工地进行箱涵两侧模板拆除工作，上午完成了箱涵临住户一侧的模板拆除。12时30分左右，三人吃完午饭后继续在箱涵临公路一侧坑道内拆除固定模板的钢管。黄某面朝箱涵、站在一架木质梯子上拆卸固定钢管的上部螺栓，王某平在黄某左侧约2米远位置拆卸固定钢管的下部螺栓，王某军到项目部找套筒工具。12时40分左右，王某军拿着工具返回箱涵作业现场走到河道下坡处时，看到黄某所在位置的公路路基开挖面突然发生坍塌，将黄某掩埋，只有头部露在外面。

（六）事故现场情况

事故发生在淅河镇浪河系统治理工程项目5#箱涵建设工地。该工地位于曾都区淅河镇双堰村村委会东南方向约50米，X002县道南侧无名支路左侧。无名支路上接X002县道，向东南方向延伸，紧邻无名支路左侧为顺流而下的河沟，与无名支路隔河相对的房屋为双堰村住户，无名支路右侧为农田。

事故发生具体位置在该无名支路路基与在建5#箱涵之间坑道内，箱涵为钢筋混凝土材质，已浇筑成型，箱涵钢管支撑及模板尚未拆除完；事故点路基沿边缘放置有6个交通锥，施工现场未见安全警示标识。

事故点路基呈凹形开挖面，开挖面沿无名支路方向长7m，开挖面路基边缘与箱涵边缘间距最宽处达1.8m，开挖面深度（底部距上部路面）为2.6m，未采取支护或放坡措施。开挖路面水泥层厚度约0.15m。路基土层分两层，上层为石垫层，相对干燥，厚度约0.3m，下层为黄土层，相对潮湿，厚度约2.15m。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者黄某，男，汉族，现年50岁，曾都区何店镇桂华村9组人。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721--86）计算，事故造成直接经济损失125万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

接到事故报告后，曾都区人民政府、曾都区应急管理局、曾都区水利和湖泊局、淅河镇人民政府有关领导和相关人员第一时间赶到事故现场，了解事故发生情况，组织开展事故善后处理工作。曾都区应急管理局在接到事故报告2小时内向随州市应急管理局和曾都区人民政府书面报送了事故基本情况。

（二）事故现场应急处置情况

坍塌事故发生后，王某平和王某军立即徒手刨土救人，并大声呼救。12时50分左右，正在吃午饭的项目管理人员和其他工人听到呼救声迅速来到事故现场。工人王某国于12时53分拨打了120急救电话，同时，有人拨打了110报警电话。因效率太低，救援工人换用铁锹刨土，后又使用挖掘机扒开黄某身侧的土石。大约过了十几分钟，救援工人将黄某从土堆中救出放在路面上，看到黄某从口部到左眼有一道伤口，在流血。

（三）医疗救治和善后情况

13时19分，随州市中医医院120救护车到达事故现场，医护人员对黄某进行身体检查和现场施救后，发现已无生命体征，确认黄某死亡。随后，120救护车将黄某尸体送至随州市中医医院涢水院区太平间存放。

在淅河镇人民政府工作专班的协调下，2025年1月24日1时许，湖北中业天成水利水电工程有限公司委托罗某超、王某军与死者家属签订了《补偿协议书》，死亡赔偿金已支付到位。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即组织施救并第一时间拨打了120急救电话。确认伤者死亡后，相关单位及属地政府迅速成立工作专班，积极开展事故善后处理工作，事故未造成负面社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经事故现场勘查和调查分析，事故发生的直接原因是：工人黄某在公路路基与5#箱涵之间的坑道内拆除箱涵模板时，公路路基开挖面突然发生局部坍塌，在坍塌土石方冲击作用下，其头部撞向箱涵外露的螺杆，导致头部受伤后死亡。

（二）其他可能因素排除

通过调查组事故现场勘查、事故现场派出所出警记录、事故调查询问笔录和随州市中医医院（涢水院区）门诊病历记录、居民死亡医学证明（推断）书，证实死者黄某系头部碰撞到箱涵外露螺杆受伤致死，排除其他致死因素。

（三）间接原因分析

间接原因分析与事故单位及相关单位存在的问题合并阐述。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.施工现场安全管理不到位。施工单位项目部项目经理、安全员等管理人员长期不在岗，仅安排两名临时聘用人员负责施工现场管理。事故发生时，箱涵拆模作业现场无安全生产管理人员进行监护。

2.安全防范措施不到位。施工单位项目部编制的施工组织设计中无土方开挖和基坑支护工程安全技术措施，未根据工程项目实际制定土方开挖和基坑支护工程专项施工方案。箱涵拆模作业时基坑临边无任何安全防护措施，处于不安全状态，基坑内未保证足够的作业空间。施工现场基坑未设置防坍塌安全警示标志。

3.隐患排查治理不到位。施工单位项目部未认真落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未开展施工现场安全风险辨识，无日常安全生产检查和隐患排查治理相关记录，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

4.安全教育培训不到位。施工单位项目部日常安全生产教育以口头教育为主，未建立安全生产教育和培训档案，无安全生产教育和培训记录，作业前未对工人进行安全技术交底。

（二）相关单位

1.设计单位施工图设计存在缺陷。根据《水利水电工程施工安全管理导则》（SL 721-2015）中附录A危险性较大的单项工程，5#箱涵的土方开挖和基坑支护工程属于危险性较大的土方开挖、基坑支护工程。设计单位在5#箱涵设计文件中未注明涉及施工安全的土方开挖、基坑支护重点部位和环节，且未对防范路基坍塌事故提出指导意见。

2.监理单位施工组织设计审查、现场安全监督不到位。监理单位未认真审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施，未发现缺少基坑开挖、支护工程设计，未发现施工单位漏报土方开挖和基坑支护工程专项施工方案。施工现场监理员未能检查出5#箱涵存在坍塌的安全隐患。对施工单位项目部现场管理人员长期不在岗情况缺乏有效监督。

（三）有关监管部门

曾都区水利和湖泊局，作为水利工程行业主管部门，督促指导本行业（领域）安全生产工作不力，对水利建设工程项目定期分析研判和督导检查不够。曾都区水利水电工程质量安全监督站，作为水利水电工程专职安全监管机构，对该工程项目日常安全监管不到位。

（四）地方党委、政府

淅河镇人民政府，对辖区内建设工程项目安全生产监督检查不力。作为工程项目法人（建设单位），未组织制订保证安全生产的措施方案，未组织审查重大安全技术措施，在办理安全监督手续时，未提供危险性较大的单项工程清单和安全生产管理措施，未针对新增的5#箱涵及时调整保证安全生产的措施方案，没有向曾都区水利和湖泊局重新备案。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员

刘某萍，作为施工单位淅河镇浪河系统治理工程项目（第一批次）项目经理部经理，未认真履行项目部负责人安全职责，未落实安全生产责任制度和安全生产规章制度，未根据工程的特点组织制定土方开挖和基坑支护工程安全施工措施，未对工程建设中存在的危险源进行全面辨识和评估，未督促、检查该工程项目安全生产状况，未采取支护或放坡等技术措施和现场监护管理措施及时消除事故箱涵基坑临边存在的坍塌事故隐患，未对工人进行安全生产教育培训和安全技术交底，导致施工现场安全管理和技术措施缺失，引发生产安全事故，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法处理。

在后续司法机关侦查过程中，发现有其他违法犯罪行为的，建议由司法机关依法处理。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.陈某纯，男，中共党员，现任淅河镇人民政府党委副书记，分管安全生产工作，兼任随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目建设办公室项目法定代表人，对该工程项目安全生产工作监督检查不力，依据《曾都区安全生产委员会工作规则》有关规定，建议由曾都区安全生产防灾减灾救灾和突发事件应急管理委员会对其进行工作约谈。

2.李某1，男，中共党员，现任曾都区水利和湖泊局党组成员、总工程师，分管安全生产工作，督促指导本行业（领域）安全生产工作不力，依据《曾都区安全生产委员会工作规则》有关规定，建议由曾都区安全生产防灾减灾救灾和突发事件应急管理委员会对其进行工作约谈。

3.狄某金，男，中共党员，现任曾都区水利水电工程质量安全监督站负责人，对该工程项目日常安全监管不到位，建议由曾都区水利和湖泊局依规依纪进行处理。

4.李某2，男，中共党员，淅河镇人民政府平安建设办公室工作人员，担任随州市曾都区淅河镇浪河系统治理工程项目建设办公室工程管理科负责人，对该工程项目施工现场安全管理监督检查不到位，建议由淅河镇人民政府依规依纪进行处理。

（三）对事故有关责任人的行政处罚建议

1.习某明，男，群众，施工单位法定代表人、总经理，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未定期对该工程项目进行督促检查、及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，建议由曾都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定给予行政处罚。

2.施工单位项目部技术负责人张某霞、安全员付某财、施工员余某，临时聘用人员罗某超、黄某国，均未认真履行本岗位工作职责，建议由湖北中业天成水利水电工程有限公司依据本单位规章制度进行处理。

3.监理单位监理部总监理工程师陈某威、专业监理工程师李某家，均未认真履行本岗位工作职责，建议由华睿诚项目管理有限公司随州分公司依据本单位规章制度进行处理。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.湖北中业天成水利水电工程有限公司，未认真履行安全生产主体责任，隐患排查治理不到位，安全生产教育培训不到位，现场安全管理不到位，安全防范措施不到位，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任。建议由曾都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。

2.华睿诚项目管理有限公司随州分公司，未认真履行监理职责，未认真审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施，未及时发现和纠正施工单位存在的现场管理人员长期不在岗、工人安全生产教育培训不到位、基坑作业安全措施不到位等事故隐患，建议由曾都区水利和湖泊局依据相关法律法规进行处理。

3.随州市水利水电规划勘测设计院，未在设计文件中注明涉及施工安全的土方开挖、基坑支护重点部位和环节，未对防范路基坍塌事故提出指导意见，建议由曾都区水利和湖泊局依据相关法律法规进行处理。

（五）其他处理建议

1.淅河镇人民政府，对辖区内工程建设项目安全生产工作监督检查不力，导致发生一般生产安全事故，根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令淅河镇人民政府向曾都区人民政府作出书面检查。

2.曾都区水利和湖泊局，督促指导本行业（领域）安全生产工作不力，导致本行业（领域）发生一般生产安全事故，根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令曾都区水利和湖泊局向曾都区人民政府作出书面检查。

对以上相关责任单位和人员的处理结果报随州市曾都区安全生产防灾减灾救灾和突发事件应急管理委员会办公室备案。

六、事故整改和防范措施

（一）树牢安全发展理念，压实属地安全管理责任

淅河镇人民政府要树牢安全发展理念，进一步加强对安全生产工作的领导，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，认真落实属地安全管理责任。要组织开展一次事故警示教育，以案说法，深入宣传贯彻《安全生产法》《湖北省安全生产条例》《湖北省生产经营单位安全生产职责两个清单》，深入推进安全生产治本攻坚三年行动，指导督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，提高安全生产管理水平。要组织开展一次安全生产大检查，有效管控安全风险，全面排查整治事故隐患。

（二）落实“三管三必须”，压实行业安全监管责任

曾都区水利和湖泊局要按照“三管三必须”要求，切实履行水利专委会牵头单位职责，进一步加强对水利行业（领域）安全生产工作的督导。要组织召开一次专委会会议，通报事故调查处理情况，分析研判本行业（领域）安全生产形势，研究解决安全生产突出问题。要认真吸取事故教训，迅速组织开展一次水利水电工程建设项目安全专项检查，深化重大事故隐患排查整治，强化日常监管执法，认真组织开展本行业（领域）安全生产治本攻坚三年行动，坚决遏制和防范生产安全事故。

（三）深刻汲取事故教训，压实企业安全生产主体责任

湖北中业天成水利水电工程有限公司要认真学习贯彻安全生产有关法律法规和规章，特别是本行业（领域）部门规章和国家标准、行业标准，进一步提高安全意识和法律法规意识。要建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，定期开展安全生产大检查，及时发现并消除事故隐患。要加强安全生产教育培训，严格落实新工人三级教育培训和作业前安全技术交底。要强化作业现场安全管理，加大日常安全生产巡查力度，及时制止和纠正违章违规行为，杜绝类似事故再次发生。