2025年4月1日14时20分左右，位于随州市曾都区洛阳镇君子山村12组的华能随州市曾都区军粮供应站君子山村粮站屋顶分布式光伏发电项目（以下简称君子山村粮站光伏发电项目），一名工人在架设入网电缆过程中从梯子上坠落，导致头部受伤后死亡，直接经济损失103.47万元。

事故发生后，曾都区人民政府、曾都区应急管理局、洛阳镇人民政府、曾都区公安分局洛阳镇派出所等单位先后派人赶到事故现场，了解事故发生情况，开展事故善后处理工作。

4月2日，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，曾都区人民政府成立了曾都区洛阳镇华能随州市曾都区军粮供应站君子山村粮站屋顶分布式光伏发电项目“4·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），曾都区应急管理局牵头，曾都区人民政府办公室、曾都区公安分局、曾都区人民检察院、曾都区发展和改革局、曾都区总工会等相关单位人员为成员，并邀请曾都区纪委监委派员参加，负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了改进工作的措施建议。

调查认定：曾都区洛阳镇华能随州市曾都区军粮供应站君子山村粮站屋顶分布式光伏发电项目“4·1”一般高处坠落事故是一起因工人违章操作、现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

华能随州一期屋顶分布式光伏项目位于湖北省随州市曾都区，主要利用居民自有屋顶建设分布式光伏电站，总装机容量约100MW。项目采用“全额上网”开发模式，采用380V线路就近接入各发电区域的公变台区低压线路，经过低压计量后与公共低压线路并网。

该项目建设单位为华能（麻城）清洁能源有限责任公司，设计单位为湖北恒信电力设计有限公司，施工单位为中铁七局集团电务工程有限公司，监理单位为攀钢集团工科工程咨询有限公司。

发生事故的君子山村粮站光伏发电项目隶属于华能随州一期屋顶分布式光伏项目，位于随州市曾都区洛阳镇君子山村12组。2024年7月10日，随州市曾都区军粮供应站与华能（麻城）清洁能源有限责任公司签订《户用分布式光伏项目屋顶租赁合同》，将君子山村十二组粮站屋顶租赁给华能（麻城）清洁能源有限责任公司投资建设运营户用光伏电站项目，租赁期限为20年。2024年9月10日，君子山村粮站光伏发电项目取得曾都区发展和改革局出具的《湖北省固定资产投资项目备案证》，登记备案项目代码：2409-421303-04-01-654375，备案项目名称：华能随州市曾都区军粮供应站何店镇君子山村委会12组79.75kW屋顶分布式光伏发电项目，建设内容为新建79.75kW屋顶分布式光伏发电，购置太阳能光伏组件145块及逆变器等配套设施，上网模式为全额上网，计划开工时间为2024年9月。截至事故发生时，君子山村粮站光伏发电项目太阳能光伏组件及逆变器等配套设施已安装完成，正在进行并网申请工作。（因君子山村隶属曾都区洛阳镇，该项目实际装机容量为79.2kW，为避免产生歧义，故在本次事故命名时，将项目名称更正为“华能随州市曾都区军粮供应站君子山村粮站屋顶分布式光伏发电项目”）

（二）相关单位情况

1.建设单位基本情况

华能（麻城）清洁能源有限责任公司成立于2021年12月16日，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：赵某远，统一社会信用代码：91421181MA7ENCND3R，注册资本：500万元，注册地址：麻城市南湖办事处闵五路与京广大道交会处（中部麻城石材产业园开发有限公司中部展览中心办公室A1室），经营范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务等。

2.设计单位基本情况

湖北恒信电力设计有限公司成立于2015年6月18日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：佘某，统一社会信用代码：91420000343421368L，注册资本：3000万元，注册地址：武汉市青山区友谊大道999号武钢大厦A座7楼，经营范围：电力工程勘察、设计、咨询及技术服务等。公司持有电力行业（新能源发电）专业乙级《工程设计资质证书》，证书编号：A242032644，在有效期内。

3.施工单位基本情况

中铁七局集团电务工程有限公司成立于2004年2月6日，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：郑某卿，统一社会信用代码：91410100758374524Q，注册资本：20000万元，注册地址：郑州市金水区金水路226号17层。经营范围：铁路电务工程、电力工程、市政工程等。持有《安全生产许可证》，编号：（豫）JZ安许证字〔2005〕000888，在有效期内；持有《建筑业企业资质证书》，编号：D141000994，输变电工程专业承包壹级，在有效期内；持有《承装（修、试）电力设施许可证》，编号：5-3-00124-2024，在有效期内。公司成立了华能随州一期屋顶分布式光伏项目经理部，项目经理安庆辉，持有相应资质和证书。

4.监理单位基本情况

攀钢集团工科工程咨询有限公司成立于2001年4月27日，类型：其他有限责任公司，法定代表人：薛某坦，统一社会信用代码：915104007274642791，注册资本：5000万元，注册地址：攀枝花市东区弄弄坪东路21号，经营范围：建设工程监理、地质灾害治理工程监理。持有工程监理综合资质证书（编号：E151005015-8/1），在有效期内。

5.劳务分包单位基本情况

安徽守禄建设工程有限公司成立于2022年6月14日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张某宣，统一社会信用代码：91340102MA8P55JX6U，注册资本：1000万元，注册地址：安徽省芜湖市镜湖区荆山街道黄山东路绿地新都会E座777室。经营范围：建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。持有《安全生产许可证》，编号：（皖）JZ安许证字〔2023〕010575，在有效期内；持有《建筑业企业资质证书》，编号：D334379897，施工劳务不分等级，在有效期内。

为方便协调当地关系，简便入网工作，2024年1月，安徽守禄建设工程有限公司与随州人陈某1、陈某2两人签订了劳务合作合同，约定由陈某1、陈某2办理华能随州一期屋顶分布式光伏项目并网手续事宜，陈某1为牵头负责人。

6.电网企业基本情况

国网湖北省电力有限公司随州市曾都区供电公司（以下简称曾都区供电公司）成立于2003年10月17日，类型：有限责任公司分公司（国有独资），负责人：黎某，统一社会信用代码：914213030112049576，经营场所：随州市曾都区东城青年路91号，经营范围：电力销售及供电服务、电力线路及设施的维护等。

国网随州市曾都区供电公司洛阳供电所（以下简称洛阳供电所）是随州市曾都区供电公司派出机构，所长：冯某，负责曾都区洛阳镇范围内电力相关业务。

随州市三新供电服务有限公司曾都分公司成立于2018年5月21日，类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人：苏某银，统一社会信用代码：91421303MA4945Y98G，经营场所：随州市曾都区东城青年路91号2幢，经营范围：10kV及以下低压电网巡视、维护、架设及故障处理；用电客户电能表抄、核、收及低压线损管理；电能表计的新装与更新。该公司主要负责电力劳务（农电工等）管理，由曾都区供电公司代管。

2015年11月6日，随州市曾都区三新供电服务有限公司（随州市三新供电服务有限公司曾都分公司前身）与农电工苏某满签订了劳动合同（无固定期限类型），派遣苏某满到洛阳供电所工作，洛阳供电所任命苏某满为君子山、王家桥等村的台区经理。

（三）施工合同签订情况

2023年8月21日，华能（麻城）清洁能源有限责任公司与中铁七局集团电务工程有限公司和湖北恒信电力设计有限公司组成的联合体签订了华能随州一期屋顶分布式光伏项目EPC合同，合同暂定总金额31430万元，具体内容：湖北省随州市曾都区户用屋面分布式光伏资源开发，进行入户谈判、收资、代理合同签订（甲方提供合同模板），包含并不限于设计阶段、开发建设及与之相关的工程协调、勘测设计（包含并不限于提供有资质单位出具的屋顶荷载评估检测、光伏接入规划方案、光伏及并网系统设计、接入等手续办理）、项目设备及材料采购、运输、管理（保管、接卸、收集质量证明文件等）；项目各系统工程和其他配套工程的施工（含施工用水、施工用电辅助工程、屋面防水及建安工程等）、安装、调试、并网手续办理（含与华能新能源运维中心的通信设备采购及建安工程、调试、投运等）、投产、电能质量检测、质量监督、竣工验收（含水保、环保、档案、职业健康和安全等工程专项验收）、全站全容量并网安全试运行（出具试运行报告）、消缺、技术售后服务、人员培训直至移交生产所完成的全部工作一体化总承包。接入方式以国家电网批复为准。合同附件含安全协议。

2023年8月16日，华能（麻城）清洁能源有限责任公司与攀钢集团工科工程咨询有限公司签订了随州一期屋顶分布式光伏工程施工监理服务合同。

2024年4月30日，中铁七局集团电务工程有限公司与安徽守禄建设工程有限公司签订了华能随州一期屋顶分布式光伏项目建设工程施工劳务分包合同，合同暂定总金额354.99877万元，主要内容：光伏设备及辅材安装。计量规则：按照已并网瓦数进行结算。

（四）相关单位安全管理情况

中铁七局集团电务工程有限公司成立了安全生产委员会，设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，制定有安全生产责任制度、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案。工程项目部制定了施工组织设计，并按照要求报监理单位审批。工程项目部编写了高空作业方案，组织开展从业人员安全教育培训和安全技术交底，按要求记录施工日志，定期开展安全检查。

安徽守禄建设工程有限公司制定有安全生产责任制度、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案。

曾都区供电公司设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，制定有安全生产责任制度、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案。

（五）分布式光伏发电项目建设过程及并网程序

依据《国家能源局关于印发分布式光伏发电项目管理暂行办法的通知》（国能新能〔2013〕433号），电网企业负责分布式光伏发电项目电网接入。根据《国网湖北省电力有限公司关于印发分布式光伏发电项目并网服务细则（试行）的通知》（鄂电司营销〔2024〕26号），并网程序为：受理申请—现场勘查—接入系统方案制定与审查—客户工程设计与审查—并网验收申请及资料核验—并网验收与调试—售电合同签订。

2024年10月10日，洛阳供电所出具君子山村粮站光伏发电项目《光伏现场勘查单》，确定台区容量可以接入，接入点为曾何洛线洛62红星线潘家店一组2号。

2024年11月13日，曾都区供电公司营销部出具君子山村粮站光伏发电项目《接入系统方案审核会签单》，明确产权分界点为用户低压用电上网接入点，接入点为并网箱出线开关处，建议采用YJV_4×50+1×16低压电缆连接至潘家店一组2#台区100千瓦变压器低压线路上，并网接入方式见电气接线图。

2025年3月，君子山村粮站光伏发电项目完成太阳能光伏组件及逆变器等配套设施安装。

2025年3月27日，君子山村粮站光伏发电项目提交并网申请资料。

2025年4月1日，因君子山村粮站光伏发电项目未在《接入系统方案审核会签单》出具后3个月内完成太阳能光伏组件及逆变器等配套设施安装，洛阳供电所重新安排人员对君子山村粮站光伏发电项目进行了勘查，曾都区供电公司营销部重新出具了《接入系统方案审核会签单》，内容与原《接入系统方案审核会签单》一致。

（六）事故发生经过

2025年3月27日9时许，陈某2联系苏某满到王家桥村粮站和君子山村粮站两个光伏发电项目勘查现场。在君子山村粮站，苏某满测量了并网箱到粮站围墙外380V电线杆所需的电缆长度为120米。陈某2向苏某满提出加快并网进度，苏某满表示按正常流程领料周期长，有难度。陈某2遂与苏某满达成口头协议：陈某2提供王家桥村粮站和君子山村粮站两处光伏发电项目入网电缆，苏某满负责架设以上电缆，陈某2支付苏某满每处安装费用800元、材料费用200元，合计2000元；另外，陈某2给予苏某满每处《光伏现场勘查单》签字和并网搭火相关费用1500元，以上共计5000元，在两处光伏发电项目完成并网发电后支付。随后，陈某2向陈某1报告了此事，陈某1表示同意。

3月27日10时30分左右，陈某2到洛阳供电所营业厅递交君子山村粮站光伏发电项目并网申请资料，并进行网上申请。

3月31日19时27分，苏某满电话约朱某义（死者，曾经从事过电工）4月1日先一起去君子山村十三组聂某信家里安装电线，再去君子山粮站安装电缆，朱某义答应了。

4月1日8时许，苏某满填写请假单向洛阳供电所所长冯某请假3天，冯某口头同意后于当天中午在请假单上补签字。

4月1日9时许，苏某满和朱某义在君子山村十三组聂某信家中安装电线，在聂某信家吃午饭。

4月1日9时许，洛阳供电所安排余某兵、蔡某培对君子山村粮站光伏发电项目进行现场勘查。

4月1日14时许，苏某满和朱某义到君子山村粮站架设入网电缆，准备将电缆接入并网箱的一端固定在粮站屋顶挑梁上，将另一端接到粮站南侧围墙外的380V电线杆上。朱某义在粮站找了一副约5米长的木梯，靠在粮库南面的外墙角处。他在腰间系了一副安全带爬上木梯自上而下数第三阶（离地面约3.24米），将安全带锁扣挂在粮库挑梁上，随后通过系在电缆上的麻绳向上拉电缆，准备将其挂在屋顶挑梁安装好的双圈钢制紧绳器上，苏某满站在地面上用手托举电缆，方便朱某义向上提升。14时20分左右，苏某满突然听到“砰”的一声响，他扭头一看，发现朱某义坠落到地面上。

（七）事故现场情况

事故发生地点位于曾都区洛阳镇君子山村12组的君子山村粮站，该站坐北朝南，东面和西面各有一排平房，南侧中间设有大门，大门临通村道路。

事故发生的具体位置在粮库东南角外墙处。粮库顶部挑梁至地面高度4.8米，粮库东南角承重柱顶部固定有钢制紧绳器一套，紧绳器下方靠墙竖着木质斜梯一副，木梯西南侧地面有单腰式安全带一条，斜梯东侧水泥地面留有一摊血渍，血渍旁地面上有光伏并网用电缆一根，电缆上系有麻绳。

木梯总长4.5米，共11阶，平均梯宽0.45米，踏棍平均内长0.35米，踏棍平均上下间距0.32米。木梯顶部无固定挂钩，底部无防滑措施，右侧梯柱处于悬空状态，仓库承重柱东南侧外墙上有右梯柱顶端移动时与外墙剐蹭产生的痕迹。木梯自上而下第一至第三层踏棍与左侧梯柱插接部位脱落，脱落的踏棍端部未见固定螺钉，左侧梯柱在自上而下第三至第六层踏棍位置有开裂情况。

粮库南侧墙面上装设有一排光伏设施，从左到右依次为逆变器、并网箱、电表箱（空置，未接线）、电表箱、并网箱、逆变器，除空置的电表箱外，其余设备均由电缆连接到位。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者朱某义，男，现年61岁，曾都区淅河镇青龙店村3组人，生前从事电工，与苏某满有过工作合作。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）计算，事故造成直接经济损失103.47万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

接到事故报告后，曾都区人民政府、曾都区应急管理局、洛阳镇人民政府有关领导和相关人员第一时间赶到事故现场，了解事故发生情况，组织开展事故善后处理工作。曾都区应急管理局在接到事故报告2小时内向随州市应急管理局和曾都区人民政府书面报告了事故基本情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，苏某满立即跑到朱某义身边，看到朱某义口吐血沫，苏某满担心朱某义窒息，就用手清理朱某义口中血沫。然后分别拨打了朱某国（洛阳供电所退休职工，朱某义的叔叔）、余某兵（洛阳供电所技术员）、冯某（洛阳供电所所长）和向某联（陈某2的朋友，给陈某2帮忙）等人的电话，报告事故情况。14时50分左右，朱某国和朱某义的妻子刘某英到达事故现场，当时朱某义已经没有呼吸。15时左右，陈某2到达事故现场，拨打了120急救电话和110报警电话。

（三）医疗救治和善后情况

随州市曾都区洛阳镇卫生院120救护车到达事故现场后，医护人员对朱某义进行身体检查和现场施救后，发现其已无生命体征，确认朱某义死亡。

在洛阳镇人民政府工作专班的协调下，2025年4月3日，陈某1、苏某满、随州市三新供电服务有限公司曾都分公司三方与死者家属签订了《协议书》，死亡赔偿金已支付到位。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打相关人员电话，相关人员到达现场后拨打了120急救电话。确认伤者死亡后，相关单位及属地政府迅速成立工作专班，积极开展事故善后处理工作，事故未造成负面社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经事故现场勘查和调查分析，事故发生的直接原因是：朱某义在登高架设电缆时，使用不符合安全要求的木梯，未正确佩戴和使用劳动防护用品，因木梯松动偏移导致其重心失衡从高处坠落受伤致死。

（二）其他可能因素排除

通过调查组事故现场勘查、洛阳派出所出警记录、事故调查询问笔录和洛阳镇卫生院120急救医生诊断，证实死者朱某义系从高处坠落受伤致死，排除其他致死因素。

（三）间接原因分析

间接原因分析与有关责任单位存在的主要问题合并阐述。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位和人员

经调查，事故发生时架设的电缆不在光伏发电建设项目施工范围内，也不在安徽守禄建设工程有限公司与陈某1、陈某2合同约定的并网手续办理范围内。依据《分布式光伏发电项目管理暂行办法》第二十二条的规定，结合曾都区供电公司营销部出具的《接入系统方案审核会签单》，该电缆应为连接低压线路的入网电缆，应当由电网企业负责施工。陈某2为尽快完成项目并网发电，联系当地农电工苏某满架设入网电缆，苏某满在未接到洛阳供电所派工单的情况下，私自组织朱某义实施入网电缆架设。

1.工人违章作业。朱某义安全意识淡薄，站立在距离地面高度约3.24米木梯第三层踏棍上从事高处作业时，未佩戴安全帽，未正确使用安全带，违反高处作业操作规程。

2.安全措施缺失。登高使用的木梯不符合安全要求，没有采取防滑措施并设专人扶持，使用的单腰式安全带不符合安全要求，且安全绳悬挂不牢靠。

3.现场安全管理不到位。苏某满在组织实施高处作业时，未进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4.应急救援处置不当。事故发生后，苏某满未及时拨打120急救电话，贻误了伤者最佳救援时机。

（二）有关监管部门

曾都区发展和改革局，作为光伏发电行业主管部门，督促指导本行业（领域）安全生产工作不力，对光伏发电建设工程项目定期分析研判和督导检查不够。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

朱某义，男，农民工，违章从事高处危险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

苏某满，男，中共党员，农电工，在组织实施高处危险作业时，未履行现场安全管理职责，未向工人提供符合安全要求的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，未提供符合安全要求的登高工具，未及时制止工人违章作业行为，引发生产安全事故，对事故发生负有管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法处理。

在后续司法机关侦查过程中，发现有其他违法犯罪行为的，建议由司法机关依法处理。

苏某满利用职务之便谋取私利的行为涉嫌违纪，建议移送区纪检监察机关依规依纪调查处理。

（三）对事故有关责任人的处理建议

冯某，男，中共党员，洛阳供电所所长，对本单位劳动用工管理不严不细，对本单位员工苏某满违反工作纪律的行为失察；日常安全教育培训和党纪学习教育工作不实，建议由曾都区供电公司依据本单位相关规定进行处理。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

苏某满组织实施涉事电缆架设属于个人行为，应依法将其作为事故责任单位。根据《中共中央办公厅、国务院办公厅转发国务院法制办等部门〈关于加强行政执法与刑事司法衔接工作的意见〉的通知》（中办发〔2011〕8号）第一条第（三）（五）款的规定，在公安机关决定不予立案或者撤销案件、人民检察院作出不起诉决定、人民法院作出无罪判决或者免予刑事处罚后，依据检察机关作出的检察建议书决定是否给予其行政处罚。

（五）其他处理建议

曾都区发展和改革局，督促指导本行业（领域）安全生产工作不力，导致本行业（领域）发生一般生产安全事故，根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令曾都区发展和改革局向曾都区人民政府作出书面检查。

对以上相关责任单位和人员的处理结果报随州市曾都区安全生产防灾减灾救灾和突发事件应急管理委员会办公室备案。

六、事故整改和防范措施

（一）严格落实“三管三必须”，及时消除行业监管盲区。曾都区发展和改革局要认真履行“管行业必须管安全”部门监管责任，依据安全生产相关法律法规和行业部门规章，按照《曾都区安防应急委办公室关于转发〈市安全生产和突发事件应急管理委员会关于进一步明确新业态、职能交叉领域安全管理职责的通知〉的通知》（曾安应急委办〔2025〕5号）文件要求，针对分布式光伏发电项目特点，进一步理顺监管职责，落实监管责任，及时消除行业监管盲区。要加强电力行业（领域）安全生产工作，定期分析研判本行业（领域）安全生产形势，研究解决安全生产突出问题。按照全区“大起底、大排查、大整治”百日攻坚行动总体部署和要求，迅速组织开展一次光伏发电建设项目拉网式安全专项检查，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动，坚决遏制生产安全事故发生。

（二）深刻汲取事故教训，规范分布式光伏发电项目管理。分布式光伏发电项目点多面广，规模小、工期短，缺乏日常安全监管和安全投入保障，在建设过程中存在较大安全风险，易引发安全事故。项目建设各相关单位要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《电力建设工程施工安全监督管理办法》《分布式光伏发电项目管理暂行办法》等法律法规和规章，在不断增强安全生产意识的同时，进一步规范分布式光伏发电项目全过程管理，压实项目备案、建设准备、设计和安装、竣工验收、并网接入和运行各环节安全责任。各相关单位要建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强现场安全管理和危险作业管控，杜绝“三违”现象发生。

（三）加强安全教育培训，提升从业人员安全意识和遵章守纪意识。曾都区供电公司要以案为鉴，举一反三，进一步加强从业人员安全生产教育和培训。要按照《生产经营单位安全培训规定》要求，督促基层单位建立健全安全培训工作制度，制定安全教育和培训计划，落实教育培训时间、内容和考核，定期组织开展全员安全生产教育和培训，确保从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施，不断提高安全意识和遵章守纪意识。