随州市涢水宾馆“6·19”一般高处坠落事故调查报告

2021年6月19日10时30分左右，随州市涢水宾馆建设项目工地，工人在吊运水泥砖时发生一起高处坠落事故，导致一人受伤，后送往曾都医院抢救，因医治无效于16时19分死亡。事故直接经济损失101万元。

事故发生后，区公安分局东城派出所、市住建局、区应急管理局等单位先后派人赶到事故现场，了解事故发生情况，开展事故救援和善后处理工作。

2021年6月21日，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，曾都区人民政府成立了随州市涢水宾馆“6·19”一般高处坠落事故调查组，区应急管理局局长任组长、区政府办秘书五股股长为副组长，区应急管理局、区公安分局、区住建局、区总工会派人为成员，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，负责事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将有关事项报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目概况

随州市涢水宾馆建设项目位于随州市烈山大道与东护城河交汇处东南角，主要包括涢水宾馆A区、涢水宾馆综合楼B区及地下室等工程项目。工程实际建设单位：湖北江枫置业有限公司，设计单位：随州市建筑设计院，施工单位：湖北铭晟建设工程有限公司，监理单位：湖北华振工程咨询服务有限公司，安全监管机构：随州市建筑工程质量和安全监督站。

2018年，湖北江枫置业有限公司以4400万元工程造价取得随州市饮食旅游服务总公司涢水宾馆建设BOT（建设—经营—移交）项目标书。2019年4月23日，湖北江枫置业有限公司与随州市饮食旅游服务总公司签订《特许经营协议书》，获得涢水宾馆建设项目30年期限建设、经营和管理权。

2019年6月，随州涢水宾馆项目开工建设。2020年11月9日，该项目主体结构工程完工并通过验收。2021年5月5日，建设单位、施工单位和监理单位三方签订《工程完工退场移交协议》，施工单位和监理单位全部退场，施工现场移交建设单位接管。至“6·19”事故发生时，该项目A、B两栋楼主体、二次结构、外墙工程均已完工，消防进入调试阶段，外围管网场地规划正在施工，项目处于整体竣工验收准备阶段。

（二）事故工程发包情况

2021年5月下旬，湖北江枫置业有限公司总经理杜某甲将该项目综合楼楼内装修工程（砌加气块隔墙、粉墙，共三层）发包给个人杜某乙，工程造价约34万元，双方口头约定采用包工包料方式进行施工。2021年6月16日，湖北江枫置业有限公司向杜某乙预付工程款5万元。事故发生后，湖北江枫置业有限公司与杜某乙补签了《隔墙包工包料承包合同》。

2021年6月，杜某乙联系郑某某，按照双方2020年9月28日签订的《吊机吊物品及拉货协议》将材料吊运发包给郑某某，口头约定了吊运材料的工程单价。2021年6月8日，杜某乙将材料准备完毕后通知郑某某进场施工。2021年6月10日，郑某某组织工人进场开始吊运材料。

（三）事故相关单位基本情况

工程发包单位：湖北江枫置业有限公司，成立于2017年10月31日，法定代表人杜某甲。公司主要经营房地产开发、酒店经营、餐饮服务、房屋建筑工程、室内外装潢工程、消防设施工程施工等。

工程承包人：杜某乙，男，汉族，现年31岁，江西省九江市修水县人，现居住地址：随州市曾都区宜家名居402，从事砌墙工作有2年。

吊运分包人：郑某某，女，汉族，现年49岁，随州市曾都区南郊街道人，现居住地址：曾都区南郊街道办事处马家榨居委会四组159号，个人从事吊运工作有10年。

（四）事故现场勘查情况

事故发生地点位于“随州市涢水宾馆项目”涢水宾馆A区与涢水宾馆综合楼B区主体连廊三楼楼面。连廊临空边沿设有长6米、高1.06米的实体围墙（又称窗槛墙）。二楼、三楼窗槛墙中间部分被拆除，二楼拆除长度约4米、两边未拆除长度分别为1.19米和0.81米，三楼拆除长度为3.84米、两边未拆除长度分别为1.42米和0.74米。三楼楼面与地面垂直高度约9米。

事故现场有倾倒的便携式全角型吊运机（以下简称“吊机”，一般用于室内吊装）1台，由机箱、电机、控制器、转动臂、钢丝绳、螺杆、立杆、斜杆、平杆等部件组成，未见铭牌及技术参数标识，经询问，吊机系2年前从建筑机械经销商购买的制式吊机。吊机下方的两根平杆呈90度打开，末端分别堆放有水泥5包（三峡牌325型，50公斤/包，压在吊机平杆与斜杆连接处末端作为配重）。

事故坠落点地面上有一堆水泥砖和一个吊斗，吊斗为油桶对半切割而成，用于吊装水泥砖等材料，吊斗长90厘米、宽60厘米、深27厘米，吊斗内有水泥砖72块。水泥砖规格型号为200mm×100mm×53mm，重量约2.25公斤。由此推算，事故发生时吊运重量约160公斤。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年6月19日7时左右，苏某甲和苏某乙来到随州涢水宾馆施工地点，看到有两名工人已经在吊运物料，吊机架设在二楼连廊未砸开的窗槛墙后面。张某某（郑某某丈夫）见他俩来了，就安排接替吊运工作。之后，张某某和那两名工人去往另外一个工地。这时，郑某某来到工地，操作吊机与苏某乙、苏某甲两人一起往二楼吊运水泥砖等物料。7时30分左右，杜某乙来到施工现场，向郑某某和工人们交待了物料放置位置，于8时30分左右离开。

10时左右，二楼吊运任务完成，他们将吊机拆卸移至三楼连廊，安装在砸开的窗槛墙中间临边位置，郑某某帮助苏某甲完成吊机架设后因事离开。

10时30分左右，苏某甲在三楼操作吊机，苏某乙在一楼装水泥砖，开始吊第一斗。当吊斗升至二楼高度时突然往下落，苏某乙看到情况不妙，急忙转身躲闪。当他回头再看时，发现苏某甲坠落在地面一堆水泥砖上，侧身躺着。

（二）事故报告及应急救援情况

苏某乙立即跑过去，将苏某甲抱在怀里，向他询问情况，当时，苏某甲神志清醒，还和苏某乙对话。附近准备到A区大楼一楼仓库拿工具的幕墙工李某看到有人从楼上掉下来，赶紧跑过去查看情况，看到一个人坐在砖堆上，旁边有个人扶着他。李某让他们先别动，急忙跑到大门口处工地办公室，向杜某甲报告了事故情况。杜某甲和其他人员一起迅速来到事故现场，拨打了120。10时45分左右，120救护车到达事故现场，将苏某甲抬上救护车送往曾都医院救治。杜某甲安排人员陪同前往，并联系了杜某乙告知事故情况。杜某乙随后联系郑某某，郑某某联系了苏某甲家属，他们相继赶到医院。12时45分，苏某甲进行手术治疗，因伤情严重，医院建议转院治疗，苏某甲家属未同意。16时19分，苏某甲因医治无效死亡。随后，苏某甲家属拨打110报警，区公安分局东城派出所接警后派民警到医院和事故现场调查了解情况。

17时30分，区应急管理局接到市应急管理局事故交办电话后迅速赶往事故现场，会同市住建局有关领导了解事故发生情况，要求妥善处理事故善后工作。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，湖北江枫置业有限公司、杜某乙、郑某某与死者家属积极协商善后处理。2021年6月20日，与死者家属签订《赔偿协议书》，一次性支付死亡赔偿金100万元。事故未造成负面社会影响。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者苏某甲，男，汉族，现年60岁，随县新街镇苏湾村人。

事故造成的直接经济损失101万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

苏某甲操作吊机吊运物料时，斜杆与立杆连接的上接头固定环突然下滑移位，导致吊机瞬间失去平衡发生侧翻，将苏某甲带倒后坠落地面。

（二）管理原因

1.工人违章操作。操作工苏某甲在安装吊机时未将斜杆与立杆连接的上接头固定环螺丝拧紧，导致吊机使用时因上接头下滑发生侧翻，造成自己坠落身亡。

2.作业现场安全防护措施缺失。一是连廊边沿窗槛墙被砸开，为吊装作业留下高处临边安全隐患。二是吊机安装在楼面临边位置，架设位置不当。三是临边作业无任何安全防护措施，未设置防护栏杆、安全警示标志，工人未配戴劳动防护用品。四是临边作业未制定高处作业安全技术措施。

3.安全管理不到位。一是吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。二是对作业现场未进行经常性安全检查，及时排查治理事故隐患。对窗槛墙被砸开和吊机架设位置不当的事故隐患未及时发现和消除，对工人违反操作规程的行为未及时制止和纠正。三是承包方和分包方未签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未履行对分包方安全生产工作统一协调、管理职责，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促整改。四是建设单位擅自改变设计施工图纸在主体结构工程内进行装修工程，并将工程发包给不具备资质的个人。

4.安全教育培训不到位。对新入场工人未进行安全生产教育培训，未进行安全技术交底，保证工人具备必要的安全生产知识；未督促工人严格执行安全操作规程，并告知作业场所存在的危险因素、防范措施。

（四）事故性质认定

经调查认定，随州市涢水宾馆“6·19”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.苏某甲，吊机操作工，违规安装吊机，冒险在无任何安全防护措施的高处临边作业，导致坠落身亡，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.郑某某，吊运分包人，临边作业未制定并落实安全技术措施，未设置防护栏杆、安全警示标志，未为工人劳动防护用品；吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；对新入场工人未开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，未对工人进行安全技术交底；未组织开展安全生产检查，未及时制止和纠正从业人员的违章操作行为，对事故发生负有直接责任。建议由曾都区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定给予罚款；其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法立案处理。

3.杜某乙，工程承包人，未履行总承包人安全管理职责，向分包人进行安全技术交底、告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，未对施工现场安全生产进行统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促整改，对事故负有管理责任。以上行为违反了《安全生产法》（2014年第二次修正）第四十六条第二款之规定，建议由曾都区应急管理局依法立案处理。

在后续司法机关侦查过程中，发现有其他违法犯罪行为的，建议由司法机关依法处理。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.湖北江枫置业有限公司作为建设单位，将工程发包给不具备资质的个人，其行为涉嫌违反《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》（建市规〔2019〕1号）第六条第（一）项的规定，建议随州市住房和城乡建设局依法处理。

2.随州市建筑工程质量和安全监督站作为专职安全监管机构，对该项目建设单位将工程发包给个人的违法行为失察，建议随州市住房和城乡建设局对其相关负责人和该项目安全监督相关人员按有关规定处理。

3.随州市住房和城乡建设局作为行业主管部门，所监管行业领域发生一般生产安全事故，根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令随州市住房和城乡建设局向市人民政府作出书面检查；建议随州市安全生产委员会对随州市住房和城乡建设局分管住建工作的负责人进行工作约谈。

对以上相关责任单位和人员的处理结果报曾都区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

1.湖北江枫置业有限公司要深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，严格遵守安全生产有关法律法规，认真执行建设项目安全生产管理规定，落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。要规范发包行为，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，严禁“以包代管”。要强化工程项目建设全过程控制和管理，对施工现场要定期开展安全生产检查，及时发现安全隐患并督促施工单位整改到位。

2.随州市住房和城乡建设局要高度重视，举一反三，牢固树立安全生产红线意识，坚持以人为本、安全发展的理念，坚持“三个必须”原则，依法履行行业监管职责。扎实推进建筑工程安全专项整治三年行动，深化预防建筑起重机械、高处坠落等多发性事故的专项整治，加强监管，严格执法，督促建筑工程相关企业压实安全生产主体责任，全面提升建筑行业安全生产水平，坚决遏制生产安全事故发生。

随州市涢水宾馆“6·19”

一般高处坠落事故调查组

2021年10月28日