2021年4月6日15时左右，位于曾都经济开发区的随州市大力环卫汽车有限公司生产车间，一辆清洗吸污车正在进行出厂前的检查时，一名工人被排污口液压盖夹伤头部后死亡。事故直接经济损失115万元。

事故发生后，曾都经济开发区管委会、区公安分局北郊派出所等单位迅速派人赶到事故现场，了解事故发生情况，开展事故救援和善后处理工作。北郊派出所先期对事故进行调查，在排除刑事案件后告知区应急管理局。

2021年4月21日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，曾都区人民政府成立了随州市大力环卫汽车有限公司“4·6”一般机械伤害事故调查组，区应急管理局局长任组长，区政府办秘书五股股长为副组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会派人为成员，并邀请区人民检察院派人参加，负责事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

随州市大力环卫汽车有限公司，法定代表人：赵某甲，主要经营范围：汽车配件、金属罐体（不含压力容器及危化品容器）制造及销售等。该公司租赁湖北大力专用汽车制造有限公司厂房从事生产经营活动，双方签订有《合作经营合同》。

（二）事故相关单位概况

湖北大力专用汽车制造有限公司，法定代表人：刘某某，主要经营范围：大力客车制造、销售，专用汽车改装，汽车零部件制造、销售，车载钢罐体、铝罐体制造、销售等。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

4月6日上午，装配三组郭某、袁某、陈某某、周某某、魏某等五人对一辆清洁吸粪车进行改装，魏某一直在旁边帮忙，干一些上螺丝、打磨等简单工作。

13时左右，郭某安排袁某、周某某两人对刚刚开进车间的一辆清洗吸污车加固两侧的防护网和加装车辆罐体上的防溢球阀，陈某某继续改装清洗吸粪车。14时30分左右，他俩完成任务向郭某报告后，继续对停在一旁的清洗吸粪车进行改装工作。15时左右，郭某对清洗吸污车进行车体全面检查，准备将车辆交付客户。他绕车检查时发现车尾排污口盖没有合上，就到驾驶室启动车辆、打开取力器后，站在液压操作杆处将控制排污口的操作杆推向关闭位置。这时，正在清洗吸粪车工作的周某某突然发现十几米远的清洗吸污车尾部的地面上躺着一个人，他“啊”地大叫了一声，就同陈某某一起上前去查看。听到周某某的喊叫声后，郭某以为是排污口旁的锁扣被盖子夹住，又及时把操作杆往外拉打开排污口盖，赶紧到车尾查看情况。看到魏某仰面倒在离车尾保险杠1米左右的位置，头朝南、脚朝北，头部地面有血，眼睛闭着，没有反应。

（二）事故救援情况

郭某急忙让陈某某拨打120和110，让周某某去喊厂长邓某某，郭某给赵某乙（魏某亲戚）打电话说了情况。邓某某接到周某某的事故报告后，立即打电话向总经理赵某甲报告了事故情况，并迅速赶往事故现场。赵某甲来到事故现场了解情况后，向湖北大力公司副总经理胡某某报告了事故情况。大力公司有关领导来到事故现场后要求车间立即停工，并向曾都经济开发区管委会报告了事故情况。大约过了15分钟，120救护车来到事故现场，医护人员对魏某进行了检查，告知其已无生命体征。赵某甲安排邓某某随同救护车一起将魏某尸体送往殡仪馆。110民警来到事故现场后进行了现场勘查，随后将郭某、周某某带至北郊派出所了解情况。经民警对死者尸体检查，死者头部崩裂。

（三）事故善后处理情况

曾都区经济开发区管委会迅速成立了工作专班，积极协调事故善后处理工作。4月7日上午，大力环卫公司与死者家属签订了《补偿协议书》，一次性赔偿死者家属115万元。4月8日死者遗体火化，没有造成大的社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者魏某，男，汉族，现年31岁，随州市曾都区淅河镇魏畈村七组人。

事故造成的直接经济损失115万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

郭某在关闭车辆排污口时，未注意观察车辆周围状况，导致液压盖将正在向排污口内探头观看的魏某头部夹伤，致其死亡。

（二）管理原因

1.劳动用工管理混乱。大力环卫公司未建立劳动用工管理制度，生产车间随便招收新工人。魏某进厂时仅经过班组长郭某同意后就到车间岗位工作，没有及时向生产厂长报告并到公司办理入职手续，对新工人未进行入职审查和岗前教育培训。

2.安全生产教育培训不到位。一是未严格落实新员工上岗前“三级”教育和培训，保证新员工具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能和了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。二是企业负责人和安全生产管理人员安全生产知识欠缺，不懂不会，从业人员安全意识淡薄，岗位安全生产职责不清楚。三是日常安全生产教育培训以会代训，未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产知识考核。

3.安全生产检查和隐患排查治理流于形式。一是日常安全生产检查和隐患排查治理走过场，检查不认真，排查不细致，按图索骥，不切实际。二是未对作业现场存在的安全风险和危险因素进行辨识和防控，特别是对人的不安全行为缺乏有效管理措施。三是经常性检查开展不够，未及时排查发现和整改存在的安全隐患。

（三）事故性质认定

经调查认定，随州市大力环卫汽车有限公司“4·6”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任者的责任认定及处理建议

（一）对事故相关责任人员的责任认定及处理建议

1.魏某，大力环卫公司学徒工，安全意识淡薄，工作期间串岗，出于好奇，将头伸进排污口内观看，导致排污口液压盖突然关闭时夹伤头部后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.郭某，大力环卫公司装配三组班组长，在关闭车辆排污口时，未注意观察车辆周围状况，导致排污口液压盖将人夹死；未认真履行班组长安全生产职责，对员工不安全行为和作业无关行为缺乏有效管控，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法立案处理。

3.邓某某，大力环卫公司生产部部长（生产厂长）兼安全生产管理人员，未认真组织开展新员工“三级”教育培训和日常安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未认真组织开展经常性安全生产检查，及时发现和整改安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议由大力环卫公司按照企业内部管理规定给予撤销职务处分；其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法立案处理。

4.赵某甲，大力环卫公司法定代表人、总经理，建立了本单位安全生产责任制，制定了本单位安全生产规章制度和操作规程以及生产安全事故应急救援预案，组织实施了本单位安全生产教育和培训，保证了本单位的安全生产投入。但督促、检查本单位的安全生产工作不力，导致发生一般生产安全事故，建议由曾都区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定给予行政处罚。

（二）对事故相关责任单位的责任认定及处理建议

1.随州市大力环卫汽车有限公司，现场安全管理不到位、安全生产教育培训不到位、安全生产检查和隐患排查治理不到位，导致发生一般生产安全事故，对事故负有直接责任。建议由曾都区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定给予行政处罚。

2.曾都经济开发区管委会，能够认真贯彻执行党中央、国务院以及上级党委和政府关于安全生产的决策部署，严格按照“党政同责、一岗双责”要求，建立了安全生产责任体系，始终把安全生产纳入管委会重点工作，定期开展安全生产大检查和隐患排查治理，积极组织开展安全生产宣传培训活动，基本履行了安全生产属地监管责任，但在推进工贸行业安全生产专项整治三年行动工作力度不够，特别是针对“厂中厂”企业安全生产主体责任不落实的问题没有采取切实可行的管控措施。根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令曾都经济开发区管委会向区人民政府作出书面检查；建议区安全生产委员会对曾都经济开发区管委会分管安全生产工作副主任张某进行工作约谈，建议曾都经济开发区管委会党工委对具体负责安全生产管理工作的安委办主任、统计工作站站长陈某进行提醒谈话。

3.湖北大力专用汽车制造有限公司，在该事故中基本履行了发包单位安全生产责任，但在督促检查承租单位落实安全生产主体责任上工作力度不够、方法简单，建议曾都经济开发区管委会对该公司总经理刘某某进行工作约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）认真吸取事故教训，全面提高安全生产管理水平。

随州市大力环卫汽车有限公司要深刻吸取事故教训，从事故发生原因中认真剖析存在的安全生产管理问题和不足，制定整改计划及时予以改正。要坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和企业主体安全生产责任。要按照《安全生产法》等安全生产有关法律法规的规定，加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产管理规章制度，改善安全生产条件，确保生产安全。

湖北大力专用汽车制造有限公司要针对事故暴露出的问题举一反三，不断改进工作方法方式，积极推进安全生产标准化建设，全面提高承租单位的安全生产管理水平。

曾都经济开发区管委会要围绕学习宣传贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述、落实企业安全生产主体责任和工贸行业基础工作提升工程等专题，大力推进工贸行业安全生产专项整治三年行动。特别是针对“厂中厂”企业存在的安全生产主体责任不落实的问题，要采取切实可行的管理措施，集中攻坚，深化整治，有效遏制“厂中厂”企业事故多发态势。

（二）加强安全生产教育培训，全面提高安全意识。

随州市大力环卫汽车有限公司要把安全生产教育和培训作为本单位安全生产重中之重，依据《生产经营单位安全培训规定》，结合单位实际，认真组织制定安全生产教育和培训计划并认真组织实施。要加强企业“三项人员”（主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）的教育和培训，增强安全生产法律法规意识和安全生产管理能力；要加强车间、班组安全生产教育，认真落实新工人上岗“三级”安全教育培训制度，不断提高从业人员遵章守纪意识、安全操作技能和自我防范能力。

（三）加强安全生产检查，深化隐患排查治理。

随州市大力环卫汽车有限公司要建立健全事故隐患排查治理长效机制，组织开展经常性安全生产大检查，狠抓隐患排查治理。要认真开展岗位风险辨识与控制，按照工种、工序分类进行岗位风险辨识，并对辨识出的各种风险制定切实可行的防范措施，确保安全风险得到有效控制。要强化作业现场安全管理，加大安全生产巡查力度，开展岗位“反三违”活动，及时发现和消除安全隐患，有效纠正和制止从业人员的违章违规行为，防止类似事故再次发生。

                   随州市大力环卫汽车有限公司

                 “4·6”一般机械伤害事故调查组

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