2021年4月1日15时30分左右，位于随州市曾都区何店镇的随州市钰丰矿业有限公司Ⅰ号Ⅱ号矿体，工人在清理2号斜井（紧急安全出口）巷道、进行排险作业时发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失176.7万元。

2021年4月2日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，曾都区人民政府成立了随州市钰丰矿业有限公司“4·1”一般冒顶片帮事故调查组，区应急管理局局长任组长、区政府办秘书五股股长为副组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会派人为成员，并邀请区人民检察院派人参加，负责事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

随州市钰丰矿业有限公司（以下简称“钰丰公司”），法人代表人：钱某某，经营范围：重晶石采选、尾矿综合利用及相关产品加工、销售等。公司成立了安全生产领导小组，设置了安全生产管理机构，配备了专职安全总监，建立了安全生产责任制、安全生产管理规章制度和操作规程，定期组织召开安全生产会议和安全生产教育培训，定期组织开展安全生产大检查和隐患排查治理，建立了安全生产管理档案，各种记录齐全。

（二）事故矿井基本情况

钰丰公司Ⅰ号Ⅱ号矿体系原Ⅰ号矿井和Ⅱ号矿井整合的改扩建工程。工程项目施工单位：陕西耀杰建设工程管理有限公司，具备矿山工程施工总承包二级资质；金属非金属矿山采掘施工《安全生产许可证》。监理单位：陕西俊峰工程项目管理有限公司，具备矿山工程监理乙级资质。设计单位：武汉矿业人工程技术有限公司，具备冶金矿山专业乙级工程设计资质。

该工程项目于2016年3月开始项目安全预评价和初步设计，按照建设项目安全生产“三同时”要求，其开采初步设计和安全设施设计于2016年7月12日经原随州市安全生产监督管理局审查同意，批准建设期为18个月。2017年5月20日，该工程项目开工建设。2017年7月，钰丰公司因故停产整顿9个月，该工程项目暂停建设。2018年5月，钰丰公司向原随州市安全生产监督管理局提出延长建设工期申请，获得批准同意延期到2019年11月30日。2019年10月，该建设项目主体工程建设基本完成，钰丰公司组织专家对安全设施进行检查时，发现工程项目与原设计发生变化。2020年4月，钰丰公司委托武汉理工大设计研究院有限公司（具备冶金矿山专业乙级工程设计资质）进行安全设施设计变更。2020年12月4日，随州市应急管理局组织专家对设计变更进行审查，提出修改完善意见。2021年3月，钰丰公司取得完善后的《随州市钰丰矿业有限公司谢店重晶石矿Ⅰ号Ⅱ号矿体地下开采改扩建工程安全设施设计（变更）报告》。之后，该工程项目进入自主竣工验收和申报《安全生产许可证》前期准备阶段。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

4月1日7点30分左右，安全员肖某某带领支柱（含排险）工郑某某、出渣工赵某某下井照常作业，清理原2号斜井巷道，负责对巷道内敷设的线缆进行整理、对巷道顶板和帮壁存在的浮石进行排除（俗称排险作业）。他们采取自上而下的方式，边走边看边排。期间，公司安全矿长任某某和Ⅰ号Ⅱ号矿井负责人、副矿长李某某对排险作业情况进行了巡查。午饭前，任某某和李某某召集该班工人召开了安全生产教育培训会议。14时30分左右，肖某某、郑某某、赵某某3人下井准备对第二段巷道进行清理。当他们走到井下二道提升机操作平台处时，赵某某要郑某某在此处烧水喝。郑某某便在此处烧水，顺便修理一个耙子把柄。肖某某和赵某某戴着矿山专用头灯、拿着工具一边慢慢地往下走，一边用头灯照着检查巷道顶板和帮壁状况。当他俩行至78米处时，发现巷道顶板有浮石，便停了下来。肖某某站在右边靠中间的位置抬头仔细查看，赵某某站在左侧拿撬棍往帮壁上猛地戳了一下，突然“轰”的一声响，顶板上的浮石发生了大面积脱落，将赵某某和肖某某砸倒在地。肖某某胸部以下被埋，不能动弹，便大声呼救。

（二）应急救援情况

15时30分左右，在二道提升机操作平台处的郑某某听到巷道下面发出轰的声响，传来呼救声，他感觉出事了，赶忙往巷道下面跑。到达事故现场后，他看到巷道内落下一大堆石头，肖某某侧身倒在巷道右侧下半身被埋着，满脸是血，只喊叫疼，赵某某被埋在石堆里，只露出脚。郑某某先用手刨开压在肖某某身上的石头后，发现一个人救不了赵某某，他就又急忙往巷道上面跑，喊人来救援。他跑到二道提升机操作平台，用对讲机向在井口处的程某某说了情况。程某某迅速往矿井外跑，刚出井口看见李某某过来，就向他报告了事故情况。李某某立即打电话向任某某报告，随后下井救援。到达事故现场后，李某某和郑某某先将肖某某移到安全位置，接着开始救赵某某。

任某某接到事故报告后，立即向总经理钱某某报告。钱某某接到报告后，和任某某等人一起赶往事故矿井，同时拨打了120。到达事故现场后，他们一起将肖某某和赵某某先后救出矿井，120救护车将两人送往随州市中心医院救治。17时30分左右，赵某某经抢救无效死亡。24时左右，肖某某经抢救无生命危险，留院医治。

（三）事故报告和处理情况

事故发生后，钰丰公司总经理钱某某立即向何店镇人民政府和区应急管理局报告事故情况。接到事故报告后，曾都区人民政府有关领导、市区两级应急管理部门和曾都区何店镇人民政府有关负责人迅速赶到事故现场，了解事故发生情况，开展事故救援和处理工作。4月2日，钰丰公司与死者家属达成赔偿协议，支付一次性死亡赔偿金155万元。为保证医疗效果，伤者转院到武汉同济医院光谷院区治疗，目前伤情稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，1人受伤。死者赵某某，男，现年44岁，随州市曾都区何店镇王店村人。伤者肖某某，男，现年53岁，随州市曾都区何店镇花塆村人。

事故造成的直接经济损失约176.7万元（含伤者治疗费用）。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因

工人违章操作。出渣工赵某某在现场照明不良、且未对作业面进行全面检查的情况下，直接使用撬棍猛戳帮壁，违反钰丰公司《顶板管理制度》中“对作业面应全面检查顶、帮浮石”和“处理浮石的顺序必须由外向里，先顶后帮”的规定，导致巷道发生冒顶片帮事故，造成人员伤亡。

（二）管理原因

1.现场安全管理不到位。一是在支柱（排险）工不在场的情况下进行排险作业；二是出渣工无矿山支柱（排险）作业特种作业操作证，擅自作业；三是现场安全管理人员监护不到位，未及时制止工人违章作业行为；四是作业现场照明不良。事故地点离最近照明点8米，工人排险仅靠头灯进行照明，未保证作业现场良好照明条件。

2.安全教育培训不到位。矿井（队）和班组安全教育培训以会代训，不切实际，针对性不强；从业人员安全意识淡薄，遵章守纪自觉性差，存在违章作业行为；生产一线岗位管理人员安全生产知识和安全操作技能缺乏，未能认真履行安全管理职责。

3.隐患排查治理不到位。未落实矿井（队）、班组和岗位安全风险管控责任，未采取有效措施加强从业人员行为管理，岗位“反三违”活动和员工身边无隐患活动开展不够。

（三）事故性质认定

经调查认定，随州市钰丰矿业有限公司“4·1”一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.赵某某，钰丰公司Ⅰ号Ⅱ号矿井出渣工，违章从事排险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。

2.肖某某，钰丰公司Ⅰ号Ⅱ号矿井安全生产管理人员、班组长，未认真履行安全管理职责，及时制止从业人员的违章作业行为，对事故发生负有直接管理责任，建议撤销其安全生产管理人员资格；其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法立案处理。

3.李某某，钰丰公司Ⅰ号Ⅱ号矿井负责人、副矿长，未认真执行公司安全生产教育培训和隐患排查治理管理制度，加强从业人员岗位安全教育和行为安全管理，未认真督促、检查矿井安全生产工作，及时发现和消除从业人员违章操作事故隐患，对事故发生负有直接领导责任，建议由钰丰公司按照企业内部管理规定给予撤销职务处分；其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法立案处理。

4.王某甲，钰丰公司安全总监、专职安全生产管理人员，组织开展公司安全生产教育培训和隐患排查治理工作不力，建议由钰丰公司按照企业内部管理规定给予经济处罚。

5.任某某，钰丰公司安全矿长、包队负责Ⅰ号Ⅱ号矿井生产安全工作，未认真督促、检查公司安全生产教育培训和隐患排查治理工作，采取有效管控措施及时发现和消除事故隐患，建议由钰丰公司按照企业内部管理规定给予降级处分和经济处罚。

6.郑某某，钰丰公司Ⅰ号Ⅱ号矿井支柱工，中共党员，未认真履行支柱工安全生产职责，对他人的冒险作业未加以劝阻和制止，未起到党员先锋带头作用，建议何店镇纪委给予其党内严重警告处分；建议由钰丰公司按照企业内部管理规定给予经济处罚。

7.王某乙，中共党员，钰丰公司党支部书记，未发挥党支部的战斗堡垒作用，落实安全生产党政同责措施不力，按照“党政同责、一岗双责”要求，建议何店镇纪委给予其党内警告处分。

8.钱某某，钰丰公司法定代表人、总经理，督促、检查本单位安全生产工作不力，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定给予行政处罚。

钰丰公司对肖某某、李某某、王某甲、任某某、郑某某等人的处理结果报区应急管理局备案。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.随州市钰丰矿业有限公司，现场安全管理不到位、安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位，导致从业人员违章操作引发一般生产安全事故，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定给予行政处罚，并提请市应急管理局撤销其非煤矿山安全生产标准化三级企业资格。

2.何店镇人民政府，能够认真贯彻执行党中央、国务院以及上级党委和政府关于安全生产的决策部署，按照《湖北省安全生产党政同责实施办法》（鄂发〔2020〕8号）规定要求，将安全生产纳入政府重要工作范围，加强组织领导，落实工作职责，定期安排部署，定期开展安全生产大检查，积极组织开展安全生产法律法规和安全生产知识宣传，较好地履行了安全生产属地监管责任，但在推进非煤矿山专项整治三年行动上工作力度不够，对发现的安全隐患未督促及时消除。根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令何店镇人民政府向区人民政府作出书面检查；建议区安全生产委员会对何店镇人民政府镇长王某丙、分管安全生产工作的镇人大主席江某某进行工作约谈；建议何店镇党委对具体负责镇工矿企业安全生产管理工作的镇经济发展办公室干部任某进行诫勉谈话。

3.曾都区应急管理局，作为非煤矿山行业主管部门，制定了《曾都区非煤矿山安全专项整治三年行动方案》，扎实推进非煤矿山安全治理，按照《安全生产监管执法工作计划》对非煤矿山企业重点监督检查，较好地履行了安全生产部门监管责任，但在督促指导非煤矿山企业落实安全生产主体责任上检查不细致、不深入，未能及时发现企业在安全生产管理上存在的漏洞。根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令区应急管理局向区人民政府作出书面检查；建议区安全生产委员会对区应急管理局局长庹某某、分管非煤矿山安全监管工作的副局长詹某某进行工作约谈；建议区应急管理局党委对具体负责非煤矿山安全监管工作的安全生产基础股股长孔某某进行警示谈话并调离现工作岗位。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，筑牢安全生产红线意识。

随州市钰丰矿业有限公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事故暴露出的问题，举一反三，建立完善风险管控和隐患排查治理控制体系，全面排查和整改安全隐患。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和一系列指示精神，进一步强化安全生产底线思维和红线意识。要认真组织学习《安全生产法》关于企业主要负责人、安全管理人员的职责内容，切实履行安全生产主体责任。要加强安全生产管理，不断完善各项规章制度和操作规程，对支柱、支护、排险等作业名称进行统一规范，做好管理制度“立改废”工作。

何店镇人民政府、曾都区应急管理局要认真总结事故教训，结合曾都区非煤矿山特别是地下矿山安全生产现状，以安全专项整治三年行动为契机，积极研究探索非煤矿山安全监管方式方法，采取行之有效的措施加强日常安全监管，扎实推进非煤矿山安全专项整治，进一步压实企业安全生产主体责任，提高安全生产管理水平，坚决遏制非煤矿山安全事故的发生。

（二）强化安全生产教育培训，不断提高安全生产意识。

随州市钰丰矿业有限公司要高度重视安全生产教育和培训工作，结合企业实际，制定切实可行的安全生产教育培训计划并组织实施。要开展以安全生产规章制度和岗位安全操作规程为学习内容的全员教育，使员工掌握本岗位的安全操作技能。要重点加强安全管理人员和特种作业人员岗位操作技能和事故应急处置能力提升，必须持证上岗。要保证安全教育培训效果，严格安全生产教育培训考核，考核结果列入公司安全生产责任制奖惩，提高员工遵法守法、遵章守纪自觉性。

（三）加强作业现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患。

随州市钰丰矿业有限公司结合安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，要认真开展岗位风险辨识与管控，针对各类安全风险和危险因素，采取切实可行的防范措施，明确责任人并加以落实；要认真定期组织开展安全生产检查，及时发现和消除生产安全事故隐患，做好隐患记录分析，对反复出现的隐患类型要加强风险管控措施；要加强作业现场安全管理，杜绝习惯性违章，防止类似事故再次发生。

              随州市钰丰矿业有限公司

             “4·1”一般冒顶片帮事故调查组

              2021年6月2日