婚姻状况

家庭人口

     人

户籍所在地

年龄

   岁

家庭详细住址

区          街道办事处/镇           路          小区

申请人工作单位

（个体经营项目）

申请人工作

（经营）地址

申请人

工作现状

□民营企业     □国营企业    

□机关事业单位    □退休人员  

□个体工商户      □灵活就业人员

是否有稳定就业合同

□ 是    □ 否

家庭人均

月收入

  元

申请人类型

□城镇低保家庭（低保证号：           ）

□城镇低收入家庭（低收入有效期：        年  月    日至      年    月    日）

□城镇中等偏下收入家庭

□新就业无房职工（大中专院校毕业，且毕业时间未满8年  ）

□稳定就业外来务工人员  

申请人养老保险或住房公积金缴纳情况（新就业职工及外来务工人员填写）

是否缴纳： □是    □否        

缴纳情况：□单位缴纳      □个人缴纳

缴纳时间：  年  月  日至今

申请人学历情况

（新就业职工填写）

毕业院校：    学    历：  

毕业时间：    毕业年限：  年

申请人家庭现住房情况

□自有产权房（建筑面积      ㎡）  □市场租赁房    □借住     

□其他  

申请人家庭成员基本情况

姓 名

与申请人关系

性别

户籍所在地

身份证号码

工作单位（全称）

月收入（元）

①

本人

②

③

④

⑤

备注：家庭成员指长期与申请人居住在一起，具有法定赡养、抚养关系。

申请人承诺

承诺：本人已熟读填表说明事项，并对以上所填家庭（含家庭成员）信息真实性负责，且授权公租房保障审核人员查询本人和家庭的财产、住房等情况，若有不实，愿视同提供虚假资料申报公租房保障，并承担相应法律责任（申请人按照以上内容进行承诺）。

申请人签字：

                                                        年     月     日

社区居委会（街道办事处）初审意见

经办人        负责人           （公章）

年   月   日

市住房保障部门审核认定意见

经审核，申请人符合公租房保障条件，同意纳入保障。

经办人        负责人            （公章）

年   月   日