2024年湖北省医保基金违法违规问题专项整治实施方案

为进一步强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，严厉打击违法违规行为，按照《国家医保局最高人民法院最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕8号）要求，给合我省实际，制定本方案。

一、目标要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，紧紧围绕国家六部委《通知》要求和省委、省政府部署安排，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

二、整治重点

（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

三、职责分工

各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治工作，持续加大政策宣传，强化智能监管和欺诈骗保整治力度，进一步完善医疗服务收费项目内涵。组织相关部门开展督办、督导。专项整治工作结束后，省医保局负责梳理总结全省工作情况，并向相关部门通报。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移送的涉嫌犯罪案件线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

四、整治举措

（一）加强重点监管。加强骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域的监管，按照国家医保局、省医保局制定下发各类重点领域的问题清单，各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。飞行检查、交叉检查和日常检查要将上述六个领域作为检查重点，并将骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为列入打击重点。对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。要始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。

（二）强化大数据赋能。以医保信息平台为依托，以智能监管子系统为抓手，通过大数据智能监管，筛查分析可疑数据线索，精准打击各类欺诈骗保行为。对医保结算费用排名靠前以及出现异常增长的药品、耗材等，予以重点监测，分析其中可能存在的违法违规行为。深挖监管大数据分析、辅助决策和应用赋能，拓展非现场监管工作，全面提升智能监管水平。发挥好已验证有效的大数据模型的作用，实现常态化筛查。结合医保反欺诈大数据监管应用试点工作，加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。

（三）排查风险隐患。加大专项整治风险隐患排查化解工作力度，以发现风险、防控风险为目标，实现检查重点领域全覆盖。把整治工作与完善医保基金监管机制相结合，建立健全防范欺诈骗保长效机制。加强对发现的问题线索分析研判，强化信访举报线索研判和处置，要把线索核查作为专项整治的重要抓手，加强考核激励、督查督导，实现上下联动，同向发力。要高度重视可疑数据线索，逐条进行核查，确保线索清仓见底。对风险等级较高但核查进度缓慢的线索要列入省级交叉检查，省医保局将视情况开展抽查复核。

（四）优化协同联动。完善专项整治协同联动机制，及时通报案件线索，压实工作责任，根据需要及时开展专题会商，紧盯不放、全程跟踪。医保部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法。持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。持续强化督查督办、监督指导和情况通报机制，对涉嫌犯罪的重大案件适时挂牌督办、联合督办。

（五）压实主体责任。紧紧抓牢落实定点医药机构主体责任这个牛鼻子，通过普法宣传、系统培训、警示约谈等，强化定点医药机构更好贯彻落实医保基金安全主体责任监督管理规定，全面完善内部管理制度，压实定点医药机构法定代表人、负责人、医保负责人、医师（药师）和护士等关键岗位责任，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，强化诚信守法服务意识，共同维护医保基金安全。

五、工作安排

（一）启动部署。六部门联合下发《2024年湖北省医保基金违法违规问题专项整治实施方案》，召开部署全省专项整治工作动员会。各地结合实际，制定本地工作方案和具体措施，并将专项整治工作精神传达至统筹区所有定点医药机构。（2024年5月中旬完成）

（二）自查自纠。督促统筹区内定点医药机构依法落实主体责任，按本整治方案要求，对标问题清单，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并全面自查和整改。（2024年5月完成）

（三）集中整治。各地在定点医药机构自查基础上，聚焦工作重点，严格按照法律法规开展监督检查、联合整治。省医保局将组织人员对检查全过程进行督办、督导，确保专项整治工作取得实效。（2024年10月完成）

（四）总结上报。各地医疗保障部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并上报专项整治工作情况。（2024年12月中旬完成）

六、工作要求

（一）加强组织领导。各级医疗保障、人民法院、检察机关、公安、财政、卫生健康委等部门要加强组织领导，精心组织实施，统一组织精干力量，严守纪律规矩，严格规范执法，明确工作重点和目标，有针对性地开展工作。强化联动配合，形成监管合力，及时总结反馈工作中遇到的重要情况。

（二）严查重处违法违规行为。各级医疗保障部门要提高专项整治工作的实效性，务求发现问题、消除隐患、防范风险，对于发现的线索追根溯源、一查到底，对检查中发现的问题，要督促、责成定点医药机构彻查原因，限期彻底整改。

（三）加强工作信息报送。要加强宣传引导，省医疗保障局联合各部门统筹部署宣传曝光工作。各级医疗保障部门要建立重大事项上报机制，对查处的重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报省医保局。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。