2025年以来，曾都区医疗保障局深入贯彻落实区委、区政府和市医保局加强法治建设的工作部署，以《法治曾都建设规划（2022-2025）》《曾都区法治政府建设实施方案（2022-2025）》收官落实为抓手，紧扣“十四五”规划收官与“十五五”规划谋划关键节点，将习近平法治思想贯穿医保工作全过程，牢固树立依法行政理念，完善行政执法制度，全面推进法治医保建设，依法行政能力与服务质效实现双提升。现将全年法治建设情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）锚定思想引领，夯实法治建设根基。

坚持把学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，局党组带头落实“第一议题”制度，将党的二十大及二十届三中、四中全会精神纳入党组会议、理论学习中心组学习、支部主题党日核心内容，通过专题研讨、法治讲座、案例分析等形式强化法治理念。全年围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》《公平竞争审查条例》及湖北省《健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》等新政策开展专题学习，创新推行“会前学法、案例复盘”模式，在全区医保系统营造浓厚法治氛围。严格落实国家工作人员学法用法考法制度，依托无纸化学法用法“法宣在线”平台实现全员覆盖学习，明确全体干部职工年学法时间不少于40学时，人均完成2400分年度学习任务，参加率、完成率均达100%。截至目前，理论学习中心组开展法治集中学习12次，党组及局长办公会专题研究法治建设工作8次，组织干部职工集中学法例会8次，领导班子带头讲法4次，切实提升全员法治素养。

（二）压实主体责任，健全法制工作机制。

严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单制度，党组书记、局长牵头抓总，将法治医保建设与医保业务工作同部署、同落实、同考核，全年召开4次党组专题会研究解决法治建设重点问题。落实领导班子述法述廉制度，细化班子成员法治建设岗位责任，形成“主要领导负总责、分管领导具体抓、各科室抓落实”的工作格局。结合2025年工作实际修订《干部职工学法用法制度》，制定2025年度学法计划，将行政执法裁量权基准、数智化监管执法等内容纳入培训重点，联合法律顾问开展专题培训4次。完善重大行政决策机制，对医保待遇调整、基金监管政策等重大事项严格履行合法性审查程序，法律顾问参与率达100%，确保决策合法合规。

（三）聚焦主责主业，提升法治服务效能。

一是深化“放管服”改革，优化法治服务环境以“高效办成一件事”为目标。落实湖北省参保长效机制政策，推行医保经办服务告知承诺制，优化“五个一”悦享服务和“五个零”工作法。升级“15分钟医保服务圈”，将20项高频服务事项下沉至11个镇（街道）、管委会），15项下沉至217个村（社区），在32家定点医药机构、10家商业银行增设便民服务网点，推广50项帮代办服务，实现职工医保个人账户省内跨统筹区共济、跨省共济试点落地。全面推行服务窗口“综合柜员制”，落实“一次性告知、首问负责、限时办结”制度，28项服务实现“一窗受理、一单办结”，30项业务“全省通办”，8项高频事项“告知容缺办”。二是强化基金监管，筑牢法治保障防线。扛牢基金监管主体责任，聚焦村卫生室、社区卫生服务站及回流药、死亡人员有就医信息、执业药师挂证等重点领域，开展“全覆盖+精准查”专项整治。创新运用大数据、人工智能等技术开展非现场监管。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，对363家“两定”医药机构实现监管全覆盖，采取“一案双查”“联合惩戒”方式严肃查处欺诈骗保行为。全年已追回医保基金291.12万元，行政处罚87.57万元，对56家严重违规机构暂停或中止医保服务协议，解除协议32家，有效遏制基金跑冒滴漏。落实包容审慎监管，推行说理式执法，在行政处罚决定书中明确违法事实、法律依据及裁量理由，提升执法公信力。三是规范执法行为，提升依法行政水平。全面落实行政执法“三项制度”，在政府网站动态公示行政执法主体、人员、职责及随机抽查事项清单，全年公示相关信息17条。规范执法程序，执法人员亮证执法率100%，立案、调查、取证等环节全程音像记录，案卷归档标准化率达100%。进一步修订《重大执法决定法制审核目录清单》，明确12类事项必须经法制审核，审核通过率100%。加强执法人员资格管理，组织4名执法人员参加并通过执法资格考核，杜绝合同工、临时工执法现象。

（四）创新普法模式，营造法治宣传氛围。

以“八五”普法总结验收为契机，结合“宪法宣传周”“民法典宣传月”“医保基金监管集中宣传月”“城乡居民医保集中征缴期”等节点，开展“法治医保进社区、进乡村、进医院、进企业”系列活动。创新运用新媒体普法，制作医保政策短视频等，通过微信公众号、视频号推送；在定点医药机构设置法治宣传角27个，滚动播放执法案例和政策解读。推行执法普法相互融合模式，在专项检查和经办服务中精准宣讲参保激励、基金监管等政策，向“两定”机构发放医保政策宣传海报60000份。全年开展集中宣传活动30场，发放宣传资料35万余份，设立咨询点27个，接受群众咨询5万人次，推动“法治医保”理念深入人心。

（五）强化风险防控，化解法治领域矛盾。

落实动态巡查机制，全年对11个镇（街道）、管委会“两定”医药机构开展日常检查610次，重点排查处方管理不规范、诊断与用药不符等问题，现场整改问题156个，将违法违规苗头遏制在萌芽状态。畅通投诉举报渠道，建立健全信访热线联动处置机制，做到信访事项“件件有落实、事事有回音”。截至11月底，“12345”新平台热线工单办理150件，信访投诉8件，办结率和满意率均达100%。严格落实行政机关负责人出庭应诉制度，全年处理行政诉讼案件2起、行政复议案件1起，另有1起行政上诉案正在办理中，均依法妥善化解，有效维护群众合法权益和医保领域和谐稳定。

二、存在困难和问题

（一）数智化执法能力有待提升。面对欺诈骗保手段隐蔽化、网络化趋势，现有监管系统数据筛查、智能分析功能不足，执法人员大数据应用能力欠缺，部分新型违规行为取证难度较大。

（二）专业执法力量存在短板。随着医保职能拓展，数智化监管、基金审计、行政复议等工作需求激增，但医疗、法律、计算机专业人才缺口较大，执法队伍专业化水平难以完全适应新形势要求。

（三）普法宣传精准度需加强。普法宣传仍存在“大水漫灌”现象，针对灵活就业人员、老年人等重点群体的差异化宣传不足，部分群众对参保激励、异地就医等政策知晓率不高。

三、下一步工作安排

（一）深化法治思想引领，提升依法履职能力。

持续深化习近平法治思想学习，将《中华人民共和国社会保险法》《公平竞争审查条例》等新法律法规纳入年度学法计划，开展“法治能力提升专项行动”，组织执法人员参加数智化监管、行政诉讼等专题培训，培育法律、医疗、信息技术全能复合型人才。完善重大行政决策合法性审查机制，推动法律顾问深度参与医保政策制定和执法办案，提升决策科学性和执法规范性。

（二）强化科技赋能，筑牢基金监管法治屏障。

推进医保监管数字化转型，升级智能监管系统，实现与定点医药机构数据实时对接，精准识别超适应症用药、重复收费等违规行为。建立跨部门信息共享和联合执法机制，联合卫健、公安、市场监管等部门开展专项整治，严厉打击医保领域违法犯罪行为。完善信用监管体系，将“两定”机构违法违规信息纳入信用档案，实施联合惩戒，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。

（三）优化法治服务，提升群众获得感。

持续深化“放管服”改革，落实湖北省参保长效机制，扩大医保个人账户家庭共济范围，实现更多服务“一网通办”“跨省通办”。升级“15分钟医保服务圈”，推行“适老化”“智能化”服务举措，解决老年人、残疾人等群体办事难题。加强法治宣传精准性，针对不同群体定制宣传内容，通过“一对一”咨询、入户宣讲等方式提升政策知晓率，让医保法治成果惠及更多群众。