2023年10月25日13时48分左右，曾都经济开发区随州市军杰钢化玻璃有限公司发生一起致1人死亡的物体打击事故，直接经济损失119.18万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等法律法规的规定，区人民政府于10月27日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会有关负责同志组成的曾都经济开发区随州市军杰钢化玻璃有限公司“10•25”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区人民检察院、区纪委监委参与或介入指导事故调查工作。事故调查组下设综合组、技术组，聘请专家提供技术支持。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关人员，经综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，曾都经济开发区随州市军杰钢化玻璃有限公司“10•25”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位情况

1.事故单位。随州市军杰钢化玻璃有限公司（以下简称军杰玻璃）成立于2014年3月14日，住所：随州市交通大道1709号，系租用湖北宇马机械部件有限公司厂房从事生产经营活动，法定代表人李某某，总经理、实际控制人乐某某，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：玻璃制品加工，销售；原片玻璃批发零售。公司下设生产部、销售部、财务部和综合事务部等4个部门，生产部下辖两个车间（编号为1号和2号），现有从业人员84人。

2.厂房出租单位。湖北宇马机械部件有限公司（以下简称宇马机械）成立于2011年06月22日，住所：随州市交通大道1709号，法定代表人陶某某，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：金属结构制造和金属材料制造、销售；建筑用钢筋产品、门窗和建筑材料销售；非居住房地产租赁；建筑工程机械与设备租赁、制造和销售等。2014年军杰玻璃成立时租赁了宇马机械一跨厂房，2020年军杰玻璃因扩大生产又租赁了一跨厂房。双方签订了租赁合同，本期租赁期限5年，自2019年5月1日起至2024年5月1日止，年租赁费用40万元。

（二）事故单位及相关单位安全管理情况

1.事故单位。军杰玻璃成立了安全生产委员会，任命生产厂长饶某为安全生产管理人员。建立了全员安全生产责任制及考核标准，层层签订了安全生产责任书，制定了34种安全生产管理规章制度和15个岗位安全操作规程。制定了年度安全生产教育和培训计划，有三级（公司、车间、班组）安全教育卡和安全活动记录。制定了风险控制表、不安全行为辨识表隐患治理方案、安全检查与隐患排查计划，有季节性安全检查表、综合性安全检查记录表、日常安全检查记录表、行吊日常点检表、叉车日常检查、维护和使用记录表等。制定了生产安全事故应急救援预案（2023修订版）并于2023年7月11日向曾都区应急管理局备案，分别于2023年6月28日和9月27日组织开展了火灾事故演练。军杰玻璃于2021年4月21日取得了《安全生产标准化三级企业》证书，有效期至2024年4月20日。

2.厂房出租单位。出租单位宇马机械与承租单位签订了专门的《厂房出租安全管理协议书》，明确了双方安全生产权利和义务，定期召开安全生产会议并进行安全检查，有相关记录，履行了对承租单位安全生产工作统一协调、管理职责。

（三）事故发生经过

2023年10月25日9时许，军杰玻璃2号生产车间4号中空玻璃生产线加工了3块大尺寸玻璃（1.2米×2米以上规格）后发现有质量问题，便暂停了大尺寸玻璃加工，改为加工小尺寸玻璃，装有三块大尺寸成品玻璃的L型玻璃转运架（以下简称转运架，正常生产情况下该转运架上装6－7块玻璃后运走）暂放在下片工位。

12时40分，工人们午饭后2号生产车间正常上班。

13时45分，4号中空玻璃生产线封胶下片工朱某嫌转运架放在下片工位碍事，便喊3号中空玻璃生产线封胶下片工吴某某帮忙，使用手动液压搬运车将转运架移走。朱某将手动液压搬运车货叉插入转运架底部，然后摇动手柄慢慢升起货叉，吴某某在玻璃后方手扶玻璃防止晃动。

13时48分，朱某拉着手动液压搬运车手柄开始牵移转运架，准备将转运架挪至位于车间北侧大门处的成品玻璃暂放区，吴某某在后面扶着玻璃。当他俩将转运架转正后刚走了几步远时，玻璃突然摇晃着向前倾倒，朱某本能地用双手去扶玻璃，被玻璃压倒在地上。

（四）事故现场情况

事故发生在军杰玻璃2号生产车间，该车间系一跨单层钢结构厂房，东西长约135米，南北宽约23.5米，中间留有宽约1.5米的安全通道。通道北面区域为中空玻璃生产区，设有3号和4号两条自动生产线，4号生产线靠近厂房山墙，与3号生产线平行相对。封胶下片岗位系生产线最后一道工序，成品玻璃在此下线装车转运至成品玻璃暂放区经检验后入库。

事故发生地点位于2号车间北侧大门处的中空玻璃成品玻璃暂放区（发货区），现场勘验时事故现场已被清理。经调取事发区域监控视频，可完整观看事故发生经过。

事故发生时作业人员使用的转运工具为诺力智能装备股份有限公司生产的DFE型手动液压搬运车，货叉宽度为550mm、长度1150mm，载重为2000kg，系列号：N20056130-14/1402。

事故发生时，3块大尺寸玻璃放置在印有“随州军杰645”字样的转运架上。该转运架由钢制方管焊接而成，整体结构由底板和竖架组成，竖向结构呈L型。

事故中倾倒的3块中空玻璃和转运架合并称重，共计1280kg。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者朱某，男，汉族，湖北曾都经济开发区龚家棚村四组人。朱某与军杰玻璃于2023年2月16日签订劳务合同，合同期限自2023年2月16日起至2024年2月16日止。

事故造成直接经济损失119万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

13时49分，工人邓某在将伤者朱某救出后立即拨打“120”急救电话。14时许，在外地出差的公司负责人乐某某、李某某接到事故情况报告后，一起驾车赶回随州。14时40分，到达曾都医院了解朱某救治情况。

14时20分许，军杰玻璃综合事务部负责人刘某在曾都医院得知朱某病危后，用电话向曾都经济开发区安委办报告了事故情况。曾都经济开发区接到事故报告后，迅速安排工作人员到事故现场了解事故情况，第一时间用电话向区委办公室、区政府办公室和曾都区应急管理报告事故情况。随后，以书面形式报告了事故发生基本情况。区委、区政府及区应急管理局接到事故报告后，区政府有关领导、区应急管理局主要负责人及时赶赴事故现场，了解事故发生情况，指导事故应急处理，并按规定上报了事故信息。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，吴某某急忙大声呼救，车间工人们先后来到事故现场，合力抬起压在朱某身上的玻璃，工人邓某和曾某某将朱某从玻璃下面救出，平放在地面上。当时，朱某口鼻出血。13时49分，邓某拨打“120”急救电话。刘某到达事故现场后，再次拨打“120”急救电话催促。

（三）医疗救治和善后情况

14时，曾都医院救护车到达事故现场，随车医护人员现场施救约10分钟后将朱某抬上救护车送往医院。14时20分，朱某进入曾都医院急救室再次抢救。14时58分，朱某经抢救无效宣布死亡。

朱某死亡后，在曾都经济开发区管委会和北郊派出所的共同协调下，军杰玻璃和死者家属代表积极沟通，于10月27日与死者家属达成赔偿协议，一次性支付工亡赔偿金共计119万元。

死者尸体于10月30日火化，死亡赔偿金已全部支付到位，未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事故发生地曾都经济开发区管委会和相关职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

事故直接原因是：封胶下片工朱某违反《玻璃装卸安全操作规程》使用手动液压搬运车转运大尺寸成品玻璃，导致在转运过程中玻璃重心失衡突然倾倒，将自己压伤致死。

（一）直接原因分析

1.使用转运工具不当。按照军杰玻璃规定，手动液压搬运车仅用于中空玻璃生产线换玻璃胶桶，在规格上不能满足转运大尺寸成品玻璃（重物）要求。

2.货载重心不稳。一是转运架上玻璃没有装满，三块玻璃靠着竖架放置，重心向前偏离。二是货叉叉放位置过深，货载重量未均布在货叉上，重心未居中。三是货物未前后捆绑牢靠。以上三种因素叠加，导致转运时玻璃前后晃动、重心失衡，发生倾倒。

3.未佩戴劳动防护用品。朱某转运大尺寸成品玻璃时，没有按照操作要求佩戴安全帽，玻璃倾倒后将其整个身体压在下面，头部未得到有效防护，加重了事故致死后果。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场监控视频记录、事故现场勘查和事故调查询问笔录以及曾都医院出具急救记录、抢救记录和居民死亡证明（推断）书，证实朱某系在转运玻璃时被倾倒的玻璃压伤后致死，排除其他致死因素。

（三）间接原因分析

间接原因分析与事故发生单位军杰玻璃存在的问题合并阐述。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

随州市军杰钢化玻璃有限公司。作为事故发生单位，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任。

1.从业人员安全意识淡薄。作业过程中朱某和吴某某均未按照要求佩戴安全帽；当玻璃突然发生倾倒时，朱某不是赶紧躲避，而是上前扶挡，安全生产意识和自我保护意识差。企业主要负责人、安全管理人员对相关安全生产法律法规规章不知悉，安全生产知识缺乏。

2.安全生产管理规章制度落实不到位。军杰玻璃未结合企业实际建立健全全员安全生产责任制，各层级、各岗位安全生产责任不明确，未对责任制落实情况如实监督和考核。安全操作规程、安全风险分级管控和隐患排查治理制度执行不到位，对作业场所、工作岗位和机械设备安全风险辨识不全面，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未采取张贴岗位安全操作规程、警示标志等措施，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。日常安全检查流于形式，隐患排查治理走过场、不深入，未及时发现并消除事故隐患。

3.现场安全管理不到位。朱某和吴某某在违规使用手动液压搬运车转运大尺寸成品玻璃时，有其他工人看到或经过，但没有人予以制止。作业现场未见专兼职安全管理人员进行监督检查，导致从业人员违章操作、未按照规定佩戴劳动防护用品的行为未及时发现和制止。

4.安全教育培训不到位。军杰玻璃制定了年度安全生产教育和培训计划，但日常安全生产教育培训未按照计划组织实施。以周例会代替日常安全教育培训，用安全活动记录代替安全教育培训记录，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录教育培训情况。从业人员对有关安全生产规章制度、本岗位安全生产工作职责和安全操作规程不熟悉，对事故应急措施不了解。

（二）有关职能部门

曾都区科经局，作为区工业安全生产专业委员会牵头单位，督促指导本行业（领域）安全生产工作不力，对工贸行业安全生产专项整治、重大事故隐患排查整治等重点工作定期分析研判、督导检查不够。

（三）地方党委政府

曾都经济开发区管委会，对辖区内生产经营单位安全生产主体责任落实情况督促不力，对阶段性安全检查发现的未按照“两个清单”（《湖北省生产经营单位主要负责人安全生产职责清单指引》《湖北省生产经营单位全员安全生产职责清单指引》）落实企业安全生产主体责任、工贸行业安全生产专项整治和重大事故隐患排查整治组织开展不全面不深入等突出问题，未采取切实可行的工作措施及时督促相关生产经营单位整改到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

朱某，男，军杰玻璃封胶下片工，违规使用手动液压搬运车转运大尺寸成品玻璃时，因玻璃重心失衡倾倒被压伤致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

饶某，男，军杰玻璃生产厂长兼安全生产管理人员，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，对事故发生负有管理责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.依据《曾都区安全生产委员会工作规则》有关规定，建议曾都区安全生产委员会对曾都经济开发区管委会原分管安全生产工作的党工委委员、副主任王某某同志进行工作约谈。

2.依据《曾都区安全生产委员会工作规则》有关规定，建议曾都区安全生产委员会对曾都区科学技术和经济信息化局党组成员、总经济师周某某同志进行工作约谈。

（四）对事故有关责任人的行政处罚建议

1.饶某，男，军杰玻璃生产厂长兼安全生产管理人员，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。饶某违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，建议由曾都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款之规定给予行政处罚。

2.乐某某，男，军杰玻璃总经理、实际控制人，履行本单位主要负责人安全生产工作职责不到位，未严格落实全员安全生产责任制；未认真组织实施安全生产规章制度和操作规程；安全生产教育和培训不到位，作业人员安全意识淡薄；督促检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。乐某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，建议由曾都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定给予行政处罚。

（五）对事故有关责任单位的行政处罚建议

随州市军杰钢化玻璃有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定，建议由曾都区应急管理局依法给予行政处罚。

（六）其它处理建议

1.曾都经济开发区管委会，对辖区内生产经营单位安全生产主体责任落实情况督促不力，导致发生一般生产安全事故，根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令曾都经济开发区管委会向曾都区人民政府作出书面检查。

2.曾都区科学技术和经济信息化局，督促指导本行业（领域）安全生产工作不力，导致行业内发生一般生产安全事故，根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，责令曾都区科学技术和经济信息化局向曾都区人民政府作出书面检查。

六、事故防范措施建议

为深刻汲取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，特提出以下防范措施建议：

（一）树牢安全发展理念，压实安全监管责任

曾都经济开发区管委会要牢固树立红线意识和底线思维，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，进一步加强组织领导，严格落实属地管理责任，加大对生产经营单位落实安全生产主体责任情况的检查督办力度，从源头上堵塞安全管理漏洞。要强化“厂中厂”安全生产秩序整顿，成立工作专班，明确工作责任，细化工作措施，全面排查清理，理顺和压实发包（发租）单位与承包（承租）单位安全生产管理职责。

区科学技术和经济信息化局要认真履行工业专委会牵头单位职责，按照“三管三必须”要求，进一步加强工业企业安全生产工作督促和指导。要结合上级安全生产总体部署，定期组织召开专委会成员单位会议，定期分析研判本行业（领域）安全生产形势，及时发现和研究解决安全生产重大风险和突出问题；组织协调各成员单位及镇、街道办事处、经济开发区管委会推进工业企业切实落实安全生产主体责任、建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制和安全生产标准化建设，提高安全生产水平。

（二）深刻汲取事故教训，压实企业安全生产主体责任

随州市军杰钢化玻璃有限公司要深刻剖析事故发生原因，认真总结事故教训，举一反三，深入查找公司存在的问题和不足。一是要按照《安全生产法》等法律法规规定，以及《湖北省生产经营单位主要负责人安全生产职责清单指引》《湖北省生产经营单位全员安全生产职责清单指引》“两个清单”要求，健全并落实本单位全员安全生产责任制，细化责任目标考核，确保安全生产责任落到实处。二是完善各项安全管理规章制度和安全操作规程，特别是要制定本次事故涉及的玻璃转运工具安全操作规程。三是要加强现场安全管理，督促安全生产管理人员认真履职，对生产车间安全生产状况进行经常性检查，及时发现和制止从业人员违章作业行为。

（三）加强安全教育培训，提高安全生产意识

随州市军杰钢化玻璃有限公司要按照《生产经营单位安全培训规定》制定切实可行的年度培训计划并认真组织实施。要加强“三项人员”（主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员）的教育和培训，增强依法履职意识，提升安全管理水平；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，提高从业人员的安全生产意识和事故防范能力。

（四）加强双重预防机制建设，提升风险管控能力

随州市军杰钢化玻璃有限公司要建立健全安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，全面开展安全风险辨识管控和隐患排查治理。要对生产经营过程中存在的安全风险进行分类梳理，开展风险评估，确定安全风险等级，建立“一图、一牌、三清单”（即企业安全风险“红橙黄蓝”空间分布图、安全风险告知牌和风险管控责任清单、风险管控措施清单、应急处置措施清单），实行有效管控。要制定隐患排查治理工作方案，围绕安全风险，定期组织开展事故隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现和消除事故隐患，防患于未然。