2023年7月30日，省医疗保障局印发了《湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕35号，以下简称《规程（试行）》），现就有关情况解读如下：

一、起草背景

为规范全省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务工作，根据《国家医保局　国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》《省医疗保障局　省卫生健康委员会关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制的通知》等政策文件，结合工作实际，起草了《规程（试行）》，在充分调查研究并征求各方意见建议后，省医疗保障局印发了《规程（试行）》。

二、起草依据

（一）《国家医保局　国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）。

（二）《省医疗保障局　省卫生健康委员会关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制的通知》（鄂医保发〔2022〕83号）。

（三）《省医疗保障局　省人力资源和社会保障厅关于转发＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）＞的通知》（鄂医保发〔2023〕11号）。

三、适用范围

全省参加基本医疗保险并正常享受医保待遇，经诊断需要使用双通道药品或单独支付药品，且符合药品法定适应症及医保限定支付范围的人员。

四、主要内容

（一）单独支付药品用药管理

参保人员在定点医疗机构住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按各地现行医保住院待遇政策执行。对定点医疗机构暂时无法配备的单独支付药品可通过处方流转到双通道定点零售药店进行配药、结算。参保人员在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买单独支付药品时，实行“三定管理”，即定双通道定点医疗机构、定双通道定点零售药店、定双通道责任医师。双通道定点医药机构、责任医师在全省范围内互认。单独支付药品用药资格在全省范围内互评互认。参保人员在双通道定点医疗机构门诊使用或双通道定点零售药店按规定购买单独支付药品时，须先申请单独支付药品用药资格备案。

（二）其他双通道药品用药管理

参保人员因病情需要在定点医疗机构住院使用除单独支付药品之外的双通道药品时，凭医保医师处方或住院医嘱即可按规定享受统筹地区相应医保住院待遇。参保人员因病情需要在定点医疗机构门诊和双通道定点零售药店使用除单独支付药品之外的双通道药品时，凭医保医师门诊处方即可按规定享受统筹地区相应医保门诊待遇。对定点医疗机构暂时无法配备的除单独支付药品之外的双通道药品可通过处方流转到双通道定点零售药店进行配药、结算。

（三）定点管理

医保部门要对外公开双通道定点医药机构申请条件和办理流程、办理时限；及时受理、评估、协商，达成一致并签订服务协议后，为符合条件的定点医药机构开通双通道药品和单独支付药品结算服务功能并对外公布。各市（州）医保部门要督促双通道定点医疗机构按要求遴选确定双通道责任医师，并对外公布。

（四）就医购药管理

定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定，核验参保人员医保电子凭证或社会保障卡，如实记录参保人员就医购药情况，实时上传就诊、结算等信息。定点医疗机构须建立院内双通道药品和单独支付药品配备与医保药品目录调整联动机制，要根据临床用药需求，按需配备，应配尽配。对定点零售药店销售注射类双通道药品或单独支付药品的，应当由定点零售药店按照冷链运输等要求免费配送至参保人员就诊的定点医疗机构，明确药品交接、保管责任人。

（五）结算支付管理

双通道药品、单独支付药品在定点医疗机构和定点零售药店执行统一的医保药品支付标准。参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的双通道药品和单独支付药品费用，属于个人负担的部分，由个人与定点医药机构结算；属于基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议约定结算。

（六）处方流转管理

药品处方流转是由定点医疗机构的责任医师或医保医师开具处方，通过医保电子处方中心流转到定点零售药店。全省医保电子处方中心正式应用后，原则上定点零售药店应从医保电子处方中心获取处方。医保部门指导和督促定点医药机构按要求及时完成信息系统升级改造，实现数据对接和信息互通。

（七）监督管理

医保部门应强化双通道药品和单独支付药品费用审核，引入智能监控，完善细化规则，定期开展监督检查，严厉打击套取、骗取医保基金行为。对监督检查过程中发现的问题和违规行为，按相关法律法规和医保协议管理相关规定处理。

五、执行时间

本规程自印发之日起试行。