关于印发《湖北省医疗保障定点医药机构绩效评价实施细则（试行）》的通知
- 发布时间：2026-02-25 15:27
- 信息来源：曾都区医疗保障局
- 审核人：徐玥莹
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第一章 总则
第一条 为加强我省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）的管理，进一步规范医疗保障医药服务行为，完善定点医药机构绩效评价工作，保障医保基金运行安全，提升医保基金使用效率，更好地维护参保人的合法权益。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《湖北省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（2024版）》《湖北省定点零售药店医疗保障服务协议范本（2025版）》等法规和政策文件精神，结合工作实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于全省范围内医疗保障部门对定点医药机构开展绩效评价工作。
第三条 省级医保部门负责全省定点医药机构绩效评价工作的指导和监督，负责按年度重点工作制定全省定点医药机构绩效评价参考指标体系。
各统筹地区医保行政部门负责本统筹地区定点医药机构绩效评价工作的组织和监督，医保经办机构负责绩效评价工作的实施、结果公布及应用。各统筹地区可根据分级管理和属地原则，委托县（市、区）级医保部门对辖区内定点医药机构开展绩效评价。
第二章 评价管理
第四条 各统筹地区医保部门结合本地实际和年度重点工作，制定年度绩效评价方案。
第五条 各统筹地区医保部门应成立定点医药机构绩效评价工作小组，由评价指标涉及的医药服务、基金监管、价采、信息、经办、稽核（核查）、信访等方面人员组成，依职责分工相应予以评分，由经办机构汇总评价结果。根据工作需要，可邀请专家或委托符合规定的第三方机构参与绩效评价工作。
第六条 各统筹地区原则上应在每年6月底前，在参考指标体系基础上科学合理确定本年度具体评价指标，并向定点医药机构发布。
第七条 评价指标的选取应遵循“突出重点、易于获取、定性定量”的原则，以系统采集为主、日常收集为辅，评价指标所需关键数据从医保业务平台中提取。
第八条 绩效评价工作按自然年度进行，遵循“公开、公平、公正”的原则，科学、真实反映定点医药机构的实际履约情况，绩效评价采用线上数据分析、日常履约检查和年终汇总相结合的方式进行，日常履约检查和专项检查等发现的违规情况记入年终汇总。上年度评价工作原则上应在次年3月底前完成。
第九条 对定点医药机构同时承担多种不同类型医疗保障服务的情况，可采取分类评价、综合评分的方式评价。对有相同服务类别的定点医药机构，按照统一评价指标和标准进行评价。
第十条 评价参考指标分为基本服务项、医保服务类型项和加分项，实行“1+M+N”百分制评分，得分累加计算，最后得分（百分制）=实际得分/总标准分*100+加分项得分/总标准分（总标准分具体按照各定点医药机构类型确定）。其中，“1”是基本服务项，包括年度重点工作、信息管理、日常医保管理、稽核检查情况等；定点医疗机构的“M”包括门诊慢特病、“双通道”及“单独支付药品”、住院、异地联网、医疗救助等5项医疗保障服务类型；定点零售药店的“M”包括门诊慢特病、“双通道”及“单独支付”药品、异地联网、门诊统筹配药等4项医疗保障服务类型（各定点医药机构医保服务类型项以评价年度末的类型为准）；“N”为加分项。
第十一条 评价结果分为A、B、C、D和E五个等次。根据评价情况按评价指标进行评分，评价得分在90分(含)以上的为A，评价得分在80(含)-90分的为B，评价得分在70(含)-80分的为C，评价得分在60(含)-70分的为D，评价得分在60分以下的为E。评价得分保留两位小数。
对评价年度内医保部门专项检查、稽核检查等发现有严重违规违约问题，被予以中止医保服务协议的定点医药机构，参照“D”等次管理，得分为60分；被予以解除医保服务协议的定点医药机构，除被发现重大信息发生变更但未办理变更的情形外，按“E”等次管理。
第十二条 医保经办机构应在评价结束后10个工作日内将评价结果反馈至定点医药机构。
第十三条 定点医药机构对年度评价结果有异议的，可在评价结果反馈之日起3个工作日内向医保经办机构提出书面复核申请。医保经办机构应在收到复核申请后5个工作日内反馈复核结果。定点医药机构对复核结果仍有异议的，可在收到复核结果后2个工作日内向同级医保行政部门提出申诉。逾期未提出复核申请或申诉的，视为无异议。
第十四条 统筹地区医保经办机构应汇总辖区内所有定点医药机构绩效评价结果，将绩效评价结果报同级医保行政部门备案，并向社会公布，接受社会监督。
第十五条 评价中发现定点医药机构涉嫌违法犯罪的，各级医保经办机构应当提请同级医保行政部门处理。
第十六条 评价年度内因新增定点、向医保部门备案后停业或歇业等情形导致实际履行医保协议时间不足90日，不纳入当年年度绩效评价，年度清算时按规定清算质量保证金。
评价年度内主动提出解除医保协议，且未在医保部门专项检查或稽核检查中发现严重违规违约问题的定点医药机构，不纳入当年年度绩效评价，解约完成时按规定清算质量保证金。
第三章 评价结果运用
第十七条 评价结果应与定点医药机构年终清算、质量保证金退还以及医疗保障服务协议续签、承担医疗保障服务类型等挂钩，并与定点医药机构退出机制相衔接。各统筹地区应根据评价结果，在4月底前完成协议续签工作。
第十八条 对医保绩效评价结果为“A”的定点医药机构按照下列规定进行管理：
（一）无其他违约情形的，直接续签下年度医疗保障服务协议；
（二）年度清算时全额退还质量保证金。
第十九条 对医保绩效评价结果为“B”的定点医药机构按照下列规定进行管理：
（一）无其他违约情形的，直接续签下年度医疗保障服务协议；
（二）年度清算时，得分比90分每低1分，扣减0.5%质量保证金（分差为小数的，按比例计算，下同）。
第二十条 对医保绩效评价结果为“C”的定点医药机构按照下列规定进行管理：
（一）无其他违约情形的，直接续签下年度医疗保障服务协议；
（二）年度清算时，分段计算扣减质量保证金比例，首先扣减5%，比80分每低1分再扣减1%质量保证金。
第二十一条 对医保绩效评价结果为“D”的定点医药机构按照下列规定进行管理：
（一）限期3个月内整改，整改到位后，续签下年度医疗保障服务协议；整改不到位的，不再续签医疗保障服务协议；
（二）连续两年评为“D”的，不再续签医疗保障服务协议；
（三）年度清算时，分段计算扣减质量保证金比例，首先扣减15%，比70分每低1分再扣减2%质量保证金。
第二十二条 对医保绩效评价结果为“E”的定点医药机构按照下列规定进行管理：
（一）不再续签下年度医疗保障服务协议（已经续签的予以解除）；
（二）年度清算时全额扣除质量保证金。
第二十三条 承担多项医疗保障服务的定点医药机构，某项医疗保障服务绩效评价评分低于该项分的60%，则不再承担该项医疗保障服务。
第二十四条 定点医药机构应积极配合评价工作的实施，主动提供相关资料，不得藏匿、转移或提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠评价工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠评价工作的定点医药机构，医保经办机构可根据实际情况中止或解除服务协议，参照“E”等次管理。定点医药机构被扣除的质量保证金不得作为医保欠费处理，并相应做好账目处理。
第四章 附 则
第二十五条 省级医保部门负责建设定点医药机构绩效评价信息化模块，搭建全流程在线管理平台，实现评价指标设定、评分依据归集、评分结果生成、结果反馈推送、结果落地应用等环节线上运行，推动绩效评价工作规范化、智能化，提升评价效率与管理水平。
第二十六条 本细则自印发之日起施行，此前规定与本细则有不一致的，按照本细则规定执行。国家和省有新规定的，从其规定执行。
第二十七条 本细则由省医疗保障局负责解释。
附件：1.湖北省医疗保障定点医疗机构绩效评价参考指标（2026版）
2.湖北省医疗保障定点零售药店绩效评价参考指标（2026版）
附件1
湖北省医疗保障定点医疗机构绩效评价参考指标（2026版）
序号 | 指标分类 | 指标内容 | 评分标准 | 评价责任部门 | 评价形式 | 指标类型 | ||
1 | 年度重点 工作 (15分) | 按规定开具外配处方 | 1.未按协议约定为参保人开具外配处方的，每例次扣分； | 医药服务部门、 经办机构 | 线上数据分析 | 基本服务项目标准分 | ||
2 | 按规定上传医保药品追溯码 | 追溯码监管审核合格率=经系统审核核定合规金额/医疗机构同期上传总金额；低于一定合格值的，扣分。 | 经办机构 | 线上数据分析 | ||||
3 | 相关人员医保支付资格管理 | 1.未按要求完成医保支付资格备案登记、维护和更新的，每例次扣分； | 基金监管部门 | 线上数据分析 | ||||
4 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
5 | 信息管理 （25分） | 国家编码贯标 | 未落实国家医保编码贯标应用与动态维护，未在HIS系统基础库、进销存、医师工作站等场景全部展示国家编码的，扣分。 | 信息部门 | 日常履约检查 | 基本服务项目标准分 | ||
6 | 全量接口改造 | 未根据要求完成全量接口改造的，扣分。 | ||||||
7 | 网签协议上传 | 协议签订后，未按照要求上传电子协议至国家贯标平台的，扣分。 | 经办机构 | |||||
8 | “进销存”信息管理 | 未按规定上传药械进销存数据的，扣分。 | 稽核（核查） 部门 | 日常履约检查 | ||||
9 | 医保电子凭证（医保码） | 1.未配备或未开通医保身份识别设备的，扣分； | 经办机构 | 线上数据分析 | ||||
10 | 网络安全 | 未对接或未实现省医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离的，扣分。 | 信息部门 | 日常履约检查 | ||||
11 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
12 | 日常医保 管理 （40分） | 智能审核扣款率 | 计算公式：医疗机构经智能审核核定违规医疗费用/医疗机构同期医疗总费*100%；高于一定合格值的，扣分。 | 经办机构 | 线上数据分析 | 基本服务项目标准分 | ||
13 | 年度清算对账 | 1.医疗机构将医保不予支付的费用、被扣除的质量保证金以及向医保部门支付的违约金等作为医保欠费处理的，扣分； | 经办机构 | 线上数据分析 | ||||
14 | 提升参保患者满意度 | 1.违反医保政策或服务协议约定，造成群众投诉的，并核实的，每例次扣分； | 信访部门 | 线上数据分析 | ||||
15 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
16 | 稽核检查 情况 （20分） | 日常稽核和 专项检查情况 | 1.评价年度内，定点医疗机构因违反协议约定被查处的， | 稽核（核查） 部门 | 线上数据分析 | 基本服务项目标准分 | ||
17 | 门诊慢特病服务 （10分） | 认定/服务管理 | 1.提供门诊慢特病认定服务的，未严格按照医保行政部门规定的门诊慢特病病种认定标准进行认定，未在规定时限内完成，出具虚假认定资料，扣分。 | 经办机构 | 日常履约检查 | 医保服务类型项目标准分 | ||
18 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
19 | “双通道”及“单独支付”药品服务 （10分） | 认定/服务管理 | 1.双通道责任医师严格按照双通道药品和单独支付药品法定适应症、医保限定支付范围进行资格认定，未在规定时限内完成，出具虚假认定资料的，扣分； | 经办机构 | 日常履约检查 | 医保服务类型项目标准分 | ||
20 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
21 | 住院服务 | DRG | CMI值 | 医疗机构住院病例组合指数值（CMI值）变化情况，计算公式：医疗机构CMI值/上年该医疗机构CMI值 - 1；高于/低于一定合格值的，扣分。 | 经办机构 | 线上数据分析 | 医保服务类型项目标准分 | |
22 | 住院每权重均次费用 | 医疗机构住院每权重均次费用增长情况，每权重均次费用=住院均次费用/CMI。计算公式：医疗机构每权重均次费用/上年该医疗机构每权重次均费用-1；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
23 | 人次人头比 | 医疗机构住院人次人头比增长情况。计算公式：医疗机构本年度住院人次/本年度住院人数-医疗机构上年度住院人次/上年度住院人数；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
24 | 费用消耗指数 | 计算公式：费用消耗指数=Σ(该医疗机构该病组住院均次费用÷本统筹区医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
25 | 二次入院率 | 计算公式：15个自然日内，以相同诊断再次入院病例/当年总病例数（病例数排除眼科、肿瘤、透析等合理再入院病例）；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
26 | DIP | CMI值 | 医疗机构住院病例组合指数值（CMI值）变化情况。计算公式：医疗机构CMI值/上年该医疗机构CMI值 - 1；高于/低于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | ||||
27 | 每分值费用 | 医疗机构住院每分值费用增长情况，每分值费用=当年医疗机构住院总费用/当年总分值。 | 线上数据分析 | |||||
28 | 人次人头比 | 医疗机构住院人次人头比增长情况。计算公式：医疗机构本年度住院人次/住院人数-医疗机构上年度住院人次/住院人数；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
29 | 费用消耗指数 | 计算公式：费用消耗指数=Σ(该医疗机构该病组住院均次费用÷本统筹区医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
30 | 二次入院率 | 计算公式：15个自然日内，以相同诊断再次入院病例/当年总病例数（病例数排除眼科、肿瘤、透析等合理再入院病例）；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
31 | 自费率 | 计算公式：医疗机构住院目录范围外费用/住院医疗总费用；高于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
32 | 医保结算清单质控 通过率 | 计算公式：质控通过的医保结算清单数量/同期上传医保结算清单总数×100%；低于一定合格值的，扣分。 | 线上数据分析 | |||||
33 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
34 | 异地联网 服务 （10分） | 异地就医费用的清算申请 | 定点医疗机构每月固定具体期限前完成上月异地就医费用的清算申请，即时申报率达一定比例。比对费用结算日期与清算申请日期，统计即时申报率，每低于标准一定百分点扣分。 | 经办机构 | 线上数据分析 | 医保服务类型项目标准分 | ||
35 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
36 | 医疗救助 服务 （10分） | 多次住院人数占比 | 计算公式：3次以上住院人数/该院救助对象总住院人数*100%（精神病院、恶性肿瘤放化疗和肾衰竭透析除外）。 | 经办机构 | 线上数据分析 | 医保服务类型项目标准分 | ||
37 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||||
38 | 执行集中带量采购和使用 相关规定 (10分) | 1.医疗机构每批次中选药品和中选医用耗材1个采购年度内约定采购量整体完成率未达到一定百分比的，扣分； | 价采部门 | 线上数据分析 | 此项对公立医疗机构为必评项，民营医疗机构不做评价要求。 | |||
39 | 加分项 （6分） | 加分项 | 1.年度内提供门诊互联网诊疗处方流转服务的，加分。 | 经办机构、 价采部门、 信息部门 | 线上数据分析 日常履约检查 | 加分项 | ||
说明： | ||||||||
1.评价指标分为基本服务项、医保服务类型项和加分项，实行“1+M+N”百分制评分，得分累加计算，最后得分（百分制）=实际得分/总标准分*100+加分项得分/总标准分（总标准分具体按照各定点医药机构类型确定）。 | ||||||||
附件2
湖北省医疗保障定点零售药店绩效评价参考指标（2026版）
序号 | 指标分类 | 指标内容 | 评分标准 | 评价责任部门 | 评价形式 | 指标类型 |
1 | 年度重点工作 (10分) | 按规定使用定点医疗机构外配处方 | 使用统筹区外的医疗机构外配处方的，扣分。 | 医药服务部门、 经办机构 | 线上数据分析 | 基本服务项目标准分 |
2 | 相关人员医保支付资格管理 | 1.未按要求完成医保支付资格备案登记、维护和更新的，每例次扣分。 | 基金监管部门 | 线上数据分析 | ||
3 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||
4 | 信息管理（30分） | 国家编码贯标 | 未落实国家医保编码贯标应用与动态维护，未在HIS系统基础库、进销存、医师工作站等场景全部展示国家编码的，扣分。 | 信息部门 | 日常履约检查 | 基本服务项目标准分 |
5 | 全量接口改造 | 根据要求完成全量接口改造。未完成的，扣分 | ||||
6 | 网签协议上传 | 协议签订后，按照要求上传电子协议至国家贯标平台，未上传的，扣分。 | 经办机构 | 日常履约检查 | ||
7 | “进销存”信息管理 | 未按规定上传药械进销存数据的，扣分。 | 稽核（核查）部门 | |||
8 | 医保电子凭证（医保码） | 1.未配备或未开通医保身份识别设备的，扣分； | 经办机构 | 线上数据分析 | ||
9 | 网络安全 | 未对接或未实现省医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离的，扣分。 | 信息部门 | 日常履约检查 | ||
10 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||
11 | 日常医保管理 （40分） | 规范医保药品服务行为 | 1.未严格按照定点基本条件对社会公众进行展示的（如标识标牌、价格公示、分区分类），每项次扣分； | 经办机构 | 日常履约检查 | 基本服务项目标准分 |
12 | 药品目录库管理 | 药品目录库对照混乱，目录对应不准确，将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医保基金支付或不按规定结算费用的，每例次扣分。 | 经办机构 | 日常履约检查 | ||
13 | 结算管理 | 1.结算、配药、取药在视频监控可视区域内完成发生遮挡、利用障碍物视线死角等回避视频监控的，扣分； | 经办机构 | 日常履约检查 | ||
14 | 宣传与培训 | 未按规定参加医保部门组织的培训或宣传等活动的，或未按季度开展内部医保培训或未留存培训记录的，每例次扣分。 | 经办机构 | 线上数据分析 | ||
15 | 提升参保患者满意度 | 1.违反医保政策或服务协议约定，造成群众投诉的，并核实的，每例次扣分； | 信访部门 | 线上数据分析 | ||
16 | 药品价格管理 | 将量价比较指数（指定点零售药店所有医保药品价格与平台挂网价格的比较值根据销售量加权计算所得的平均值）保持在合理范围；高于一定合格值的，扣分。 | 价采部门 | 线上数据分析 | ||
17 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||
18 | 稽核检查情况 （20分） | 日常稽核和专项检查情况 | 1.评价年度内，因违反协议约定被查处的，被医保部门约谈的，每例次扣分；连锁药店总部被约谈的，其旗下所有定点零售药店（含加盟店），每家每例次扣分； | 稽核（核查）部门 | 线上数据分析 | 基本服务项目标准分 |
19 | 门诊慢特病服务 （20分） | 服务/结算管理 | 1.未分病种进行单独结算的，未分别开具结算票据的，扣分； | 经办机构 | 日常履约检查 | 医保服务类型项目标准分 |
20 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||
21 | “双通道”及“单独支付”药品 服务 （10分） | 服务/结算管理 | 1.处方来源：在当地规定的时限内，从湖北医保电子处方中心下载定点医院电子流转处方的占比达到一定合格值，占比每低于一定比例的扣分； | 经办机构 | 日常履约检查 | 医保服务类型项目标准分 |
22 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||
23 | 异地联网服务 | 异地就医费用的清算申请 | 定点零售药店每月固定具体期限前完成上月异地就医费用的清算申请，即时申报率达一定比例。比对费用结算日期与清算申请日期，统计即时申报率，每低于标准一定百分点扣分。 | 经办机构 | 线上数据分析 | 医保服务类型项目标准分 |
24 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||
25 | 门诊统筹配药服务 | 经营期间药师提供审方服务 | 1.药店经营期间，药师不在岗，未对处方进行审核并签字的，扣分。 | 经办机构 | 日常履约检查 | 医保服务类型项目标准分 |
26 | 经审合格率 | 1.计算公式：经系统审核核定合规医疗费用/药店同期医疗总费用 | 经办机构 | 线上数据分析 | ||
27 | 其他指标 | 各统筹区自行确定。 | ||||
28 | 加分项（6分） | 1.积极配合经办机构开展系统功能测试，加分； 2.开通医保扫脸支付，加分； 3.定点零售药店按照“三进”工作要求积极参与集采“三进”，且达到文件规定的种类数或当地规定种类数的，加分； 其他加分项由各统筹区自行确定。 | 经办机构、 信息部门、 价采部门 | 线上数据分析 日常履约检查 | 加分项 | |
说明： | ||||||
1.评价指标分为基本服务项、医保服务类型项和加分项，实行“1+M+N”百分制评分，得分累加计算，最后得分（百分制）=实际得分/总标准分*100+加分项得分/总标准分（总标准分具体按照各定点医药机构类型确定）。 2.每大类涉及多项评价指标的，累计扣分，扣完该大类分为止。 | ||||||
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