关于开展生育住院医疗费用省内异地就医直接结算的通知

（征求意见稿）

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

为进一步落实积极生育支持措施，满足参保人员生育住院医疗费用省内异地就医直接结算需求，根据《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）、《省医疗保障局 省财政厅关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》（鄂医保发〔2023〕45号）有关要求，现就开通生育住院医疗费用省内异地就医直接结算事宜通知如下。

一、生育住院医疗费用省内异地直接结算的情形

湖北省参加基本医疗保险并正常享受医保待遇的人员及男职工未就业配偶，在我省已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构发生下列医疗费用可使用“生育住院”医疗类别直接结算：

（一）住院分娩费用；

（二）住院分娩期间发生并发症、合并症产生的住院医疗费用；

（三）因流产、引产发生的住院医疗费用。

二、就医管理

（一）参保人员在省内异地定点医疗机构使用“生育住院”医疗类别结算时，无需办理异地就医备案手续，按照参保地同级别医疗机构生育医疗费用待遇政策执行。

（二）省内异地就医直接结算时，执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，执行就医地的医药价格及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的费用，属于个人负担的部分，由个人与定点医疗机构结算；属于医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构按医保服务协议约定结算。

（四）使用“生育住院”医疗类别结算时，定点医疗机构需据实录入分娩胎次数、胎儿数、顺产与剖宫产、孕周数、生育时间等信息，便于参保地核定生育津贴。

（五）男职工未就业配偶异地生育住院前，男职工应办理未就业配偶生育就医登记备案,备案流程见附件。参加生育保险男职工未就业配偶结算符合条件的生育住院医疗费用时，应出具男职工医保码（医保电子凭证）或社会保障卡，由定点医疗机构按照男职工身份信息录入省医疗保障信息平台结算。

（六）因先兆流产发生的省内异地就医住院医疗费用，按“普通住院”医疗类别结算。

（七）住院分娩出院结算后，因分娩出现的并发症、合并症再次住院发生的省内异地就医住院医疗费用，按“普通住院”医疗类别结算。

（八）参保人员因故未能在定点医疗机构直接结算成功的生育住院医疗费用，按规定到参保地经办机构申请手工（零星）报销。

三、有关要求

（一）各市（州）医保部门要按照统一的生育住院医疗费用结算类别调整生育医疗保障有关政策规定，本地和异地结算要求保持一致，并督促开展生育服务的定点医疗机构于10月底前按照接口规范要求完整传输生育相关信息，保障参保人员正常结算。

（二）异地就医生育住院医疗费用的清算流程按照《湖北省医疗保障局湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》要求执行。

（三）各市（州）要落实就医地管理责任。就医地医保部门要把生育住院异地就医直接结算作为日常审核监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为。

本通知自2024年月日起执行。如遇新情况、新问题，请及时反馈。

附件：参加生育保险男职工未就业配偶生育就医登记备案流程

湖北省医疗保障局办公室

2024年    月  日

附件

参加生育保险男职工未就业配偶生育就医登记备案流程

一、男职工未就业配偶生育就医登记备案（参保职工办理流程）

（一）“鄂汇办”APP

第一步：登录“鄂汇办”APP；

第二步：点击首页中的“医保服务”；

第三步：进入“其它服务”，点击“男职工未就业配偶生育备案登记”；

第四步：填写相关信息：1.男职工基础信息自动带出，无需填写； 2.医疗机构信息（可不填写）；3.生育相关信息（带星号的为必填选项）；4.配偶人员信息（带星号的为必填选项）；5.材料上传（男职工未就业配偶需上传结婚证）；

第五步：点击“提交”，即完成生育备案登记申请。

信息提交成功后将在3个工作日内审核完成。

（二）“湖北医疗保障”微信/支付宝小程序

第一步：进入“湖北医疗保障”微信/支付宝小程序；

第二步：进入“在线办理”，点击“男职工未就业配偶生育备案登记”；

第三步：填写相关信息：1.男职工基础信息自动带出，无需填写； 2.医疗机构信息（可不填写）；3.生育相关信息（带星号的为必填选项）；4.配偶人员信息（带星号的为必填选项）；5.材料上传（男职工未就业配偶需上传结婚证）；

第四步：点击“提交”，即完成生育备案登记申请。

信息提交成功后将在3个工作日内审核完成。

二、男职工未就业配偶生育备案登记（经办机构操作流程）

第一步：登录“湖北省医疗保障信息平台”系统；

第二步：点击“生育备案”模块的“生育备案登记”；

第三步：点击“新增”；

第四步：填写相关信息；

第五步：在工具栏“材料选择”中上传材料（男职工未就业配偶需上传结婚证）；

第六步：点击“提交”，即完成生育备案登记申请。

信息提交成功后将在3个工作日内审核完成。

三、男职工未就业配偶生育备案登记流程图