身份证号码

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本人银行卡号

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开户银行

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户口所在地

      随州    市   曾都区   县（区）    西城     街道（乡镇）                 

申领

对象
类别

☑ 女性年满四十周岁或者男性年满五十周岁的失业人员

□ 连续失业一年以上的人员        □ 失地农民     □ 残疾人   

□ 享受城镇居民最低生活保障      □ 城镇零就业家庭成员

□ 农村零转移就业贫困家庭成员    □ 建档立卡贫困人员

□ 毕业一年以上未就业的高校毕业生

□ 离校2年内且未就业的高校毕业生

□ 各级社会福利机构供养的成年孤儿和社会成年孤儿

□ 县级以上人民政府规定的其他人员

个人

申请

承诺

我严格遵守法律法规和规章政策，已知晓领取灵活就业人员社会保险补贴的有关规定，对所提交的材料真实性完全负责，接受并配合相关机构的审计、检查、评估等；如有伪造证明材料、瞒报谎报、虚报申领等违规领取的，将退回资金，并承担相应的法律责任。

             承诺人签字：赵**                  2022年11月12  日

人力资源社

会保障部门

审核意见

经办人：

单位负责人：

单位盖章：  年   月   日