王斌代表:

您提出的 “关于加大医保政策对曾都区紧密型医共体建设支持力度的建议”收悉，现答复如下:

一、加大不同级别医疗机构报销比例差距

(一)《市人民政府关于印发随州市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》(随政发〔2019〕10号)文件规定:镇(办事处)卫生院(社区卫生服务中心)起付线为200元,住院费用按90%比例报销;二级及以下定点医院起付线500元,住院费用按80%比例报销;三级定点医院起付线为900元,住院费用按70%比例报销;转省内定点医院起付线1500元,住院费用按55%比例报销;转省内部级定点医院和其他医院起付线为2000元,住院费用按45%比例报销。

(二)《随州市城乡居民分级诊疗惠民服务实施方案》(随卫通〔2020〕1号)文件要求:各医疗机构要严格落实功能定位，按照各自的诊疗目录及转诊指南引导城乡居民合理有序就医，畅通上转下转通道，有效控制越级就诊和无序就医。实行差别化支付政策，各医疗机构要严格按照分级诊疗原则开展医疗服务，市域内县域外按分级诊疗制度未办理转诊手续的住院政策内费用先行自付10%，未按规定程序办理转诊手续的市外住院政策内费用现行自付30%，再按规定比例报销。同时，先行自付费用不计入大病保险基数。

从上述政策规定来看，未按照正常程序办理转诊手续到三级医疗机构住院的费用低于二级医疗机构报销比例20%。对于取消非急诊病人在县域外医疗机构住院后到基层补开转诊单，在《随州市城乡居民分级诊疗惠民服务实施方案》(随卫通〔2020〕1号)文件中规定的很清楚，医疗保障部门也没有出台三级医疗机构患者到基层补开转诊单的相关要求。如果从网络层面设置对没有在基层医疗机构首诊的非急诊病人更大幅度降低报销比例，因疾病变化快、救治的专业性强，需要卫健部门出台非急诊病种相关细则，医疗保障部门依据细则，联合多部门研讨后方能实施。

二、制定并落实“总结余留用”政策

《随州市城乡居民基本医疗保险基金总额预算方案(试行)》(随医保发〔2020〕29号)明确规定:总额清算为次年2月份，县级医保经办机构根据协议，结合考核结果对定点医疗机构进行费用清算，清算完毕双方签订“年度医保清算单”，定点医疗机构根据“年度医保清算单”对“结余留用”部分确认收入，对超支分担部分进行核销并做调账处理。为鼓励医疗机构提高服务质量，控制不合理支出，杜绝各种“骗保”行为，市级统筹后将做实医保基金“结余留用”政策，“结余留用”必须满足转诊率、日均费用、例均费用等协议规定核心指标要求。新建、发生重大医疗事故、上级检查发现“骗保”行为被曝光处罚、推诿病人等情况的医疗机构不享受“结余留用”政策。

三、制定“单病种收付费政策”促进病种分流

《随州市医疗保障局  随州市卫生健康委员会印发〈关于开展按病种收费核医保支付方式改革的通知〉》(随医保发〔2020〕32号)精神，在广泛调查研究、组织专家论证的基础上，在国家遴选的320个病种范围内选择115个病种，在全市二级及以上医疗机构开展按病种收费和医保支付方式改革工作。医疗保障部门将单病种收付费工作纳入日常监管和考核评价体系。卫健部门督促各医疗机构对确定的单病种严格按照临床路径实施诊疗。各医疗机构要尊重参保患者知情权，将单病种收付费相关规定及时告知患者，做好宣传解释工作。