随州市曾都区万店镇四川齐伦达建设工程有限公司

“7·10”一般高处坠落事故调查报告

（公示版）

2021年7月10日8时27分左右，位于曾都区万店镇“随州垃圾无害化处理厂项目”建设工地，施工单位在使用汽车起重机安装钢结构厂房墙面彩钢板时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、2人受伤。初步估计事故直接经济损失为195万元。

事故发生后，省市区各级领导高度重视，相继作出批示，要求全力救治伤员，抓好事故调查，做好风险隐患整治和责任追究。市、区主要领导、住建、应急等有关部门负责人迅速赶赴事故现场，了解事故发生情况，指导开展事故受伤人员救治和死亡人员善后处理工作。

2021年7月11日，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，曾都区人民政府成立了随州市曾都区万店镇四川齐伦达建设工程有限公司“7·10”一般高处坠落事故调查组，区应急管理局局长任组长、区政府办秘书五股股长为副组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会派人为成员，并邀请区纪委监委、区人民检察院、事故发生单位所在地成都市金牛区人民政府派人参加，负责事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将有关事项报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目概况

事故工程为随州垃圾无害化处理厂项目建设工程，位于随州市曾都区万店镇夹子沟村，项目总处理规模为日处理生活垃圾1200吨，一期工程处理规模为日处理生活垃圾600吨，配置安装1×600吨/日焚烧线及对应配套系统，1×12MW凝气式汽轮发电机组，项目主要建设主厂房、综合水泵房、油罐区、地泵房、门卫室、综合楼、固化物养护场地等建筑物及其他构筑物。该项目于2019年4月12日正式开工建设，持有曾都区住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：4213022006110001-SX-001，项目代码：2018-421303-77-02-015934）。

（二）工程参建各方基本情况

1.建设单位随州海诺尔环保发电有限公司，统一社会信用代码：91421300MA490RKJ9L，经营范围：城乡生活垃圾焚烧余热发电项目的研发、建设、运营，以及产生的副产品石膏、灰渣的销售；环境污染治理设施运营；环保技术推广服务。

2.监理单位四川同创建设工程管理有限公司，统一社会信用代码：91510000769974576D，经营范围：工程监理服务等。该公司持有住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（编号：E151006605，有效期至2021年12月31日，资质等级为：工程监理综合资质）。

2019年6月28日，四川同创建设工程管理有限公司与随州海诺尔环保发电有限公司签订《建设工程监理合同》。事发地点为钢结构厂房墙面彩钢板安装作业现场，由四川同创建设工程管理有限公司负责安全监理工作。

3.施工总承包单位四川齐伦达建设工程有限公司，统一社会信用代码：91510106MA6BX21T7Y，经营范围：建筑工程；市政公用工程；机电工程；钢结构工程；建筑幕墙工程等。该公司持有四川省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D251746583，有效期至2023年1月9日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级）和四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：川JZ安许证字〔2018〕003777），有效期至2024年4月15日）。

2018年9月28日，随州垃圾无害化处理厂项目经随州市发展和改革委员会批复核准。随后，随州海诺尔环保发电有限公司与四川齐伦达建设工程有限公司签订了《随州垃圾无害化处理厂项目建设工程施工合同》。

4.项目钢结构工程专业分包单位重庆钢铁集团建设工程有限公司，统一社会信用代码：915000002028768602，经营范围：建筑工程施工总承包（壹级）；市政公用工程施工总承包（壹级）；钢结构工程专业承包（壹级）等。该公司持有重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D250117662，有效期至2021年12月31日，资质类别及等级为钢结构工程专业承包壹级）和重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：渝JZ安许证字〔2004〕300025，许可范围：建筑施工，有效期至2022年7月1日）。

2020年5月28日，重庆钢铁集团建设工程有限公司与四川齐伦达建设工程有限公司签订了《随州垃圾无害化处理厂项目钢结构工程专业分包施工合同》。

5.项目钢结构安装工程劳务分包单位四川赫钧德建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91510100MA660GL273，经营范围：普通机械设备安装服务；劳务服务（不含劳务派遣）等。该公司持有成都市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D351014553，有效期至2024年9月16日，资质类别及等级为：钢结构工程专业承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级、施工劳务不分等级）和四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：川JZ安许证字〔2020〕001144，许可范围：建筑施工，有效期至2023年2月4日）。

2020年10月19日，四川赫钧德建筑工程有限公司与重庆钢铁集团建设工程有限公司签订了《随州垃圾无害化处理厂项目钢结构安装工程施工劳务分包合同》。

6.事故中汽车起重机所有人蔡某川。2021年5月30日，蔡某川将事故中汽车起重机送至事发项目工地投入使用，聘请汽车起重机司机李某到事发项目工地工作。蔡某川与重庆钢铁集团建设工程有限公司钢结构安装项目部负责人牟某口头约定使用费用，事故发生时双方未签订合同。

（三）墙面外护板安装施工情况

钢架结构厂房墙面外护板安装施工采取钢笼（井字梯）吊装作业方式：使用汽车起重机将钢笼吊着移动到作业位置，就位后钢笼顶部挂钩挂在墙面檩条构件上，3名工人进入钢笼后依次从上而下站立，利用卷扬机和定滑轮组吊运单张金属彩钢板到作业位置，工人们使用电钻打螺钉安装。

2021年7月5日，重庆钢铁集团建设工程有限公司“随州垃圾无害化处理厂项目”项目部开具《高处作业安全许可确认表》，许可时段为：2021年7月5日至2021年7月11日，作业内容为安装墙面彩钢板。

2021年7月10日，四川赫钧德建筑工程有限公司施工人员李某龙、董某夫、张某朋、张某波、徐某海等5名工人进行外护板安装作业，其中：李某龙、董某夫、张某朋负责彩钢板安装，张某波、徐某海负责吊运彩钢板。

（四）事故现场勘查情况

事故发生地点位于该项目烟气净化间墙面彩钢板安装区域。

事故现场有一台汽车起重机，车牌号为：鄂G22249，外形尺寸（长×宽×高）：13000mm×2550mm×3590mm，最大额定起重量/工作幅度：25t/3m，最大允许总质量34000kg。汽车起重机支腿均已展开，下方垫有枕木。起重机主臂及副臂均已伸展，主臂吊钩未下放，副臂吊钩已下放，用钢丝绳与钢笼连接。一个长14.5m、宽0.64m的钢笼斜靠在墙面上，钢笼最上方挂有5根麻绳，麻绳均为断裂状态，钢笼上方一梯节与卷扬机滑轮相连接，钢笼下方两梯节扭曲变形。

地面上散落有安全帽3个、安全带2副、工具袋、手套、墨镜、吊环、电钻、电源线等物品以及血渍。

靠近事发点的汽机间屋面上设有一台卷扬机，卷扬机一端钢丝绳通过滑轮与钢笼相连，屋面边缘处摆放有彩钢板，尺寸为8.1m×0.9m。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年7月10日6时30分左右，李某来到施工工地，驾驶汽车起重机将车停到烟汽净化间南面位置后，按照操作程序将吊臂展开，等待彩钢板安装作业。当时，李某看见钢笼挂在尚未安装彩钢板区域的C型钢檩条上。

7时30分左右，施工人员李某龙、董某夫、张某朋、张某波、徐某海5人来到施工现场，李某龙、董某夫、张某朋3人从厂房钢构二楼平台上爬到钢笼位置。在李某龙的手势信号指挥下，李某将起重机吊钩移到挂在钢结构上的钢笼上方。随后，施工人员使用钢笼上固定用的麻绳，将钢笼挂在起重机的吊钩上。挂好后李某操作起重机吊起钢笼朝安装位置移动。

7时45分左右，四川同创建设工程管理有限公司监理员刘某到施工工地巡查，走到烟气净化间的墙面彩钢板施工安装区域，发现起重机吊起的钢笼内有人，刘某便大声叫唤制止。因作业现场噪声较大，施工工人无人应答，现场也没有看见安全管理人员，刘某便拿出手机拍照取证后，去找现场安全管理人员。

7时58分左右，起重机将钢笼移至彩钢板安装位置，距地面大概30米，张某朋、董某夫、李某龙三人自上而下依次站在钢笼内。随后，站在汽机间屋顶上的张某波、徐某海两人使用卷扬机将第一块彩钢板升到外墙面安装位置，站在钢笼内的三名工人开始彩钢板安装作业。

8时24分左右，第一块彩钢板安装完毕，李某龙打手势信号让李某挪动钢笼位置。当李某准备操作时，钢笼突然坠落。

（二）事故报告及应急救援情况

事故发生后，现场工人立即拨打120急救电话，其他有关人员得知事故后迅速来到事故现场。当时，落下的钢笼斜靠在厂房烟气净化间与汽机间的夹角墙面上，钢笼下端被砸弯变形。张某朋和董某夫被安全带挂在钢笼内，失去意识。李某龙仰面躺在地上，头部和耳朵有血，眼睛紧闭，身体被钢笼下端弯曲部分挤压着。张某朋先从钢笼内被救出，放到地上躺着。9时1分，3辆120救护车到达现场。医护人员指挥现场人员将董某夫从钢笼内救出，张某朋、董某夫两人被先行送往医院救治。之后，张某波指挥李某操作起重机吊起钢笼，使用手持角磨机将钢笼下端弯曲部分割开，将李某龙从钢笼内救出。经医护人员现场检查确认，李某龙已无生命体征，120救护车将其送往随州市中心医院（文帝院区）太平间。

事故发生后，随州海诺尔环保发电有限公司立即将事故情况上报随州市城市管理委员会。8时45分，市城市管理委员会将事故情况上报市人民政府值班室。10时44分，区应急管理局接到区人民政府值班室电话，要求核实事故情况。区应急管理局迅速派人赶往事故现场，会同市、区住建局等单位了解事故发生情况，妥善处理事故善后工作。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，重庆钢铁集团建设工程有限公司迅速安排专人负责受伤人员救治和死者善后处理工作，于2021年7月11日与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿162万元。目前，轻伤者已出院，重伤者仍在医院治疗。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡，两人受伤。死者李某龙、重伤者董某夫、轻伤者张某朋。

初步估计事故造成的直接经济损失为195万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

事故中作为吊具使用的麻绳突然断裂，导致钢笼连同3名工人从高处坠落地面引发事故。

（二）管理原因

1.工人违章操作。一是吊具选用不当，使用“三无产品”麻绳作为吊具进行吊运作业；二是违规在吊起的未固定牢靠的钢笼上悬空作业，安全带系挂在钢笼上未正确使用；三是起重机司机违规吊运，未检查所使用的吊具是否符合安全要求，违规载运人员悬空作业。

2.安全防护措施不到位。一是高处作业未设置安全警示标志；二是悬空作业未设置牢固立足点，未落实《钢结构工程专项施工方案》中悬空作业安全措施要求；三是制定的《钢结构安装高空作业安全措施办法》《钢结构工程专项施工方案》中，未明确墙面外护板安装涉及的吊装作业专项施工方案和高处作业安全技术措施要求。

3.安全管理不到位。一是吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。二是承包方对分包方安全生产工作统一协调、管理不到位，对作业现场安全检查和事故隐患排查治理工作不落实，对施工人员违章行为未及时制止和纠正。三是涉及高处作业的人员未取得特种作业操作证，无证上岗。四是未为施工人员配备合格的劳动防护用品，现场工人使用的安全带类型为非坠落悬挂安全带，使用的安全帽为“三无产品”。

4.安全教育培训不到位。一是对汽车起重机司机安全生产教育培训和安全技术交底不到位，未保证其具备必要的安全生产知识。二是对施工人员的安全教育培训流于形式，未如实记录安全生产教育和培训情况。三是施工人员安全意识淡薄，对高空、吊装作业存在的风险及劳保用品的正确使用缺乏培训认识。

（三）事故性质认定

经调查认定，随州市曾都区万店镇四川齐伦达建设工程有限公司“7·10”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.李某，汽车起重机司机，作业前未检查吊具是否符合安全要求；在操作汽车起重机吊移钢笼时，钢笼上站人，违规载运人员，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依法立案处理。

2.胡某，四川赫钧德建筑工程有限公司法定代表人、经理，作为钢结构工程劳务分包方主要负责人，未依法履行安全生产主要负责人职责。未组织制定并实施本单位安全生产教育培训；未定期对所承担的建设工程进行安全检查，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由曾都区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予罚款；其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依法立案处理。

3.牟某，重庆钢铁集团建设工程有限公司钢结构安装项目部经理，未依法履行项目负责人安全生产管理职责，作业现场未安排专门人员进行安全管理，保证安全生产规章制度和操作规程的落实；未及时检查发现、制止和纠正施工现场存在的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依法立案处理。

在后续司法机关侦查过程中，发现有其他违法犯罪行为的，建议由司法机关依法处理。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.四川赫钧德建筑工程有限公司，作为本次事故中劳务分包单位，安全生产主体责任不落实：一是现场管理不到位，未明确项目现场负责人和安全管理人员，吊装作业现场无专人进行现场管理，未及时发现和制止违章作业行为；二是对进场作业人员资格审查工作不落实，作业人员未取得高空作业特种作业操作证；三是安全教育培训不到位，未对作业人员进行安全教育培训，员工安全意识淡薄；四是安全防护措施落实不到位，提供劳保用品不符合安全标准要求，未落实《钢结构工程专项施工方案》中安全技术措施。其对事故发生负有直接责任，建议由曾都区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予罚款。

2.重庆钢铁集团建设工程有限公司，作为该项目钢结构工程专业分包施工单位，制定的施工方案未明确彩钢板安装具体安全技术措施；对劳务分包单位的安全管理不严格，未及时督促劳务分包单位落实其管理责任；对汽车起重机司机等从业人员开展安全教育和安全技术交底不到位；项目部安全员调离未到岗履职。其对事故发生负有管理责任，建议由曾都区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予罚款。

3.四川同创建设工程管理有限公司，作为项目监理单位，对发现的安全事故隐患未及时要求施工单位整改；未督促指导施工单位严格按照有关规定落实安全措施，建议曾都区住房和城乡建设局按照有关法律法规进行处理。

4.四川齐伦达建设工程有限公司，作为项目施工总承包单位，项目负责人及安全管理人员在项目未竣工前调离，未在岗履职；未及时发现承包单位存在的安全隐患并督促整改；未认真履行总承包单位对分包单位安全生产工作统一协调、管理职责，违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，建议由曾都区应急管理局依法立案处理。

5.曾都区住房和城乡建设局作为行业主管部门，所监管行业领域发生一般生产安全事故，根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，建议其向曾都区人民政府作书面检讨，曾都区安全生产委员会对其分管住建工作的负责人进行工作约谈。

6.曾都区建筑工程质量和安全监督站作为专职安全监管机构，对该项目安全监管不力，建议其向曾都区住房和城乡建设局作书面检讨，曾都区住房和城乡建设局对其项目安全监督人员进行警示谈话。

对以上相关责任单位和人员的处理结果报曾都区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）认真吸取事故教训，全面压实安全生产责任

事故相关单位要深刻剖析事故发生原因，认真总结事故教训，举一反三，深入查找存在的不足和问题。施工单位要从完善和落实安全生产责任制度、安全生产管理规章制度入手，加强工程项目施工现场安全生产管理，强化监督检查，确保安全生产责任落到实处。监理单位要切实履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准对工程项目实施有效监理。建设单位要认真履行统一协调、管理职责，组织施工单位和监理单位对工程项目安全生产全面排查，严格按照法律法规要求做好项目安全生产管理工作。

住房城乡建设主管部门要提高政治站位，深入组织开展建筑工程安全专项整治三年行动，坚持问题导向、目标导向和结果导向，强化源头治理，强化责任体系建设，强化监管执法，强化风险防控，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，全面提升安全生产管理水平，坚决遏制生产安全事故发生。

（二）强化安全生产教育培训，提高安全生产意识

施工单位要高度重视安全生产教育和培训工作，认真制定安全生产教育和培训计划，定期组织开展安全生产教育和培训。一是加强“三项人员”（主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）的教育和培训，组织开展以安全生产有关法律法规、国家标准和行业标准为主要内容的学习教育，增强安全生产法律法规意识和安全生产管理能力；二是认真落实新工人上岗“三级”安全教育培训制度，组织开展以单位安全生产管理规章制度和岗位安全操作规程为主要内容的学习教育，保证从业人员掌握岗位安全操作技能，做到遵章守纪。三是组织开展经常性、针对性安全生产教育培训，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，不断提高从业人员安全意识和事故应急处置能力。

（三）强化隐患排查治理，提高安全生产管理水平

施工单位要建立健全安全生产检查和事故隐患排查治理制度，定期组织开展安全生产大检查和岗位“反三违”活动，及时发现和消除事故隐患，有效纠正和制止违章违规行为。要强化作业现场安全管理，加大安全生产检查巡查力度，认真开展岗位风险辨识与隐患排查治理。对辨识出的各种风险制定切实可行的防范措施，确保安全风险得到有效控制；对发现的安全隐患和问题，要及时报告和处理，做到防患于未然。

随州市曾都区万店镇

四川齐伦达建设工程有限公司

“7·10”一般高处坠落事故调查组

2021年11月29日